肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）是一种恶性程度较高的原发性肝癌,其发病率处于原发性肝癌的第2位,手术切除是目前唯一可能治愈ICC的治疗方式。由于ICC侵袭性强、预后差,大部分病人发现疾病时已经失去手术机会,且手术后仍有较高的复发风险。近年来,经动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗、放疗等多种治疗方式均取得了不同程度的进展,在ICC治疗领域显示出良好的临床效果,肝移植也逐渐在ICC早期病人中进行了积极的探索与尝试。目前,靶向治疗、免疫治疗等新的治疗方式也逐渐崭露头角。形成了以手术治疗为基石,多种治疗方式相结合的综合个性化的治疗体系。同时,随着基因测序技术的进展和肿瘤微环境等研究的深入,分子分型也成为近年来的热点,对靶向治疗等治疗方案的选择具有重要的意义。然而,目前仍有部分治疗方式存在争议,需要大规模的临床研究进行验证,从而提高治疗水平,改善病人的预后。此文就目前ICC的分子分型、局部治疗、系统治疗的新进展及分子分型对于靶向治疗等的指导作用进行总结与阐述。

目的 探讨uNavigator双导航系统在腹腔镜肝切除术围手术期的应用价值。方法 对1例53岁女性病人采用uNavigator双导航系统行腹腔镜肝切除术。该例病人因“体检发现肝脏占位2 d”就诊,有腰椎间盘突出症病史,术前血常规、凝血功能、肝功能和肾功能均正常,通过术前腹部增强CT诊断为11.2 cm的肝海绵状血管瘤,位于肝右叶,靠近右后、右前肝蒂及肝右静脉。根据腹部增强CT的DICOM数据重建病人肝脏的增强现实全息影像,用于医患沟通、术前手术规划和术中导航。于2024年1月25日行uNavigator双导航系统引导下腹腔镜肝右后叶及右前叶背侧段切除术。术后病理证实为肝海绵状血管瘤。结果 利用三维图像与实际肝脏的融合图像标记血管瘤的左侧边界、右前和右后肝蒂的走行。使用超声刀沿边界离断肝实质,采用Endo-GIA切断右后肝蒂及肝右静脉主干。手术时间为180 min,出血量约300 mL。术后病人恢复良好,术后第8天出院。结论 uNavigator双导航系统可促进医患沟通,帮助医生术前规划和术中导航。

目的 评估减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery, MBS）对肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome,OHS）的有效性和影响因素。方法 回顾性分析2018年1月至2022年6月上海交通大学医学院附属第九人民医院普外一科行MBS的OHS病例。回顾性记录术前和术后2年随访的临床数据,包括一般基线资料、动脉血气、睡眠监测和人体学测量参数。对比MBS后OHS病人以上指标的变化。研究OHS缓解和各变量的关系,使用多因素分析的方法确定影响OHS缓解的危险因素。结果 在957例行MBS的病例中,有105例术前合并OHS,体重指数（body mass index,BMI）为（40.1±7.2） kg/m²,动脉血气二氧化碳分压（PaCO₂）为（48.5±4.0） mmHg。在术后2年的随访中,89例（84.8%）符合OHS缓解标准。BMI降至（28.9±5.4） kg/m²,与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）;PaCO₂降至（44.4±4.8） mmHg,与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）。OHS未缓解组的总体重减轻百分比（percentage of total weight loss,%TWL）幅度小于OHS缓解组[（25.8±7.9）%比（27.7±8.9）%,P=0.017]。术前动脉血气分析pH<7.35（OR=3.227,95%CI：1.002~10.392,P=0.049）和术前高血压（OR=5.018,95%CI：1.476~17.064,P=0.010）是影响MBS后OHS缓解的独立危险因素。结论 MBS是治疗OHS的有效手段之一,OHS的缓解有赖于∆BMI、%TWL达到一定程度,术前失代偿可能为术后OHS不缓解的独立危险因素。

小肠旷置是Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass,RYGB）的关键环节,然而小肠旷置的长度,依然没有统一意见。在实行精准医疗的当下,通过对病人的小肠长度进行精确测量,个体化的制定合适的小肠旷置长度,可以在达到更佳的手术效果的同时减少术后并发症的发生。此文将结合文献介绍RYGB中不同的小肠旷置长度对手术效果的影响,期望为未来的临床实践和研究设计提供新的思路。

目的 评估腹腔镜脾部分切除术（laparoscopic partial splenectomy,LPS）在脾良性占位性病变手术治疗中的效果及安全性。方法 分析华中科技大学同济医学院附属协和医院自2018年1月至2023年7月收治的85例脾良性占位性病变病人的临床资料,根据手术方式分为两组,25例行LPS的病人为LPS组,60例行腹腔镜全脾切除术（laparoscopic total splenectomy,LTS）的病人为LTS组。统计比较两组术前、术中、术后指标以及并发症（腹腔积液、感染、静脉血栓形成、血小板增多症等）发生率。结果 两组病人均顺利完成手术。LPS组与LTS组比较,术后引流时间[（4.6±1.6） d比（5.9±1.6） d]、术后通气时间[（1.4±0.5） d比（1.9±0.8） d]、术后活动时间[（2.6±0.5） d比（3.1±0.8） d]及术后住院时间[（6.3±1.5） d比（7.8±3.1） d]均缩短,且术后第1、3天白细胞计数[（10.2±2.1）×10⁹/L比（14.7±4.1）×10⁹/L、（9.5±3.3）×10⁹/L比（13.3±3.8）×10⁹/L]及术后第1、3天血小板计数[（172.8±57.9）×10⁹/L比（203.0±61.3）×10⁹/L、（210.1±112.5）×10⁹/L比（298.0±125.9）×10⁹/L]LPS组均低于LTS组,差异均有统计学意义（均P<0.05）;但两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、红细胞计数、血红蛋白水平及白蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。此外,LPS组术后并发症发生率显著低于LTS组[4.0%（1/25） 比 30.0%（18/60）],差异有统计学意义（χ²=5.457,P<0.05）。结论 LPS是一种疗效确切、安全可行的手术方式,在脾良性占位性病变的临床诊疗中具有重要价值,建议在有条件的医疗中心进行推广。

近年来,随着系统治疗和局部治疗的进步,肝细胞癌（下文简称肝癌）的诊疗理念正在发生深刻的变化。从原来“以手术为主”的“手术优先”理念,逐步转变为现在“以手术为基础”的“策略优先”理念。如何合理利用新型治疗手段围绕达到最优治疗效果来设计更为科学的治疗方案变得十分重要,肝癌转化治疗是其中重要的一环。通过综合治疗手段使初始外科学不可切除的肝癌病人获得手术切除机会,或者对初始可手术切除但预期疗效不佳的病人先行适当干预后实施手术以达到更好的肿瘤学效果。肝癌转化治疗是当前的研究热点,但是临床实施过程中仍面临一些有争议的问题：如何科学而个体化地筛选病人实施新辅助治疗?成功实现转化的肝癌病人是否必然需要手术?如何确定其手术时机以达到最佳疗效?如何在病人中合理使用肝动脉灌注化疗这一治疗手段以达到最优的转化效益?如何科学评价和使用促进剩余肝脏体积增生的治疗手段,如末梢门静脉栓塞或联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术等等。此文作者结合自身经验就前述几个值得关注的问题进行了浅析。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）自发性破裂是HCC病人中一种危及生命的急性并发症,临床表现为自发性肿瘤破裂及腹腔内出血。尽管TNM分期系统将其归类为T₄期,但针对性的治疗策略可显著改善病人的生存预后。此文综合分析了HCC自发性破裂的流行病学特征、危险因素、病理生理机制以及多种治疗方式的效果差异。重点探讨了破裂相关因素、围手术期管理策略及术后预后预测模型的应用,旨在为临床治疗提供循证依据。此外,还结合近年来的研究进展,讨论重新定义该疾病分期的重要性,以期优化诊疗策略,提升病人生存率和生活质量,并综合华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏中心既往经验得出同济经验。

目的 分析腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症影响因素,并构建预测腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症的列线图模型。方法 回顾性选取2019年10月至2023年6月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科胃肠病房收治的行腹腔镜右半结肠切除术病人223例,根据病人围手术期是否有并发症的发生,将其分为并发症组（n=42）和非并发症组（n=181）。多因素logistic回归分析腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症发生的影响因素,采用R4.3.2软件构建围手术期并发症发生的预测模型,受试者操作特征曲线分析列线图的预测价值,Hosmer-Lemeshow拟合优度检校准曲线评价列线图的拟合程度,决策曲线分析 （DCA）评估预测模型的临床实用价值。结果 223例行腹腔镜右半结肠切除术的病人中,围手术期内有42例发生并发症;多因素logistic 回归分析结果发现,合并糖尿病、手术时间>3 h、肿瘤低分化、腹腔外吻合术和急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）≥14分是影响腹腔镜右半结肠切除术围手术期发生并发症的独立危险因素（P<0.05）。将危险因素进行可视化风险预测列线图构建,可计算出腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症发生的预测概率;绘制列线图预测模型的DCA曲线,当预测概率阈值为0~0.6之间时,表明腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症的列线图模型的净收益率较高;受试者操作特征曲线下面积为0.941（95%CI：0.893~0.988）,灵敏度为87.46%,特异度为81.48%,提示列线图预测模型具有较好的判别能力。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（χ²=5.236,P=0.732）,校准曲线的实际曲线位于理想曲线附近,提示的预测概率与实际概率具有较好的一致性。结论 合并糖尿病、手术时间>3 h、肿瘤低分化、腹腔外吻合术和APACHE-Ⅱ≥14分是影响腹腔镜右半结肠切除术围手术期发生并发症的独立危险因素,基于上述构建的列线图预测模型,准确度和区分度较好,具有较好的临床实用性。

此文回顾性分析了1例63岁男性直肠神经内分泌癌病人的临床特点及治疗过程,以提高对此类疾病的认识。该例病人入院完善CT检查及结肠镜检查之后行腹腔镜直肠癌根治+回肠造口术,术后出现吻合口漏、右侧阴囊及右侧腹股沟区出现坏死性筋膜炎,行右侧腹股沟、右侧阴囊坏死性筋膜炎扩创术+封闭式创面负压吸引术,右上腹肋缘下出现坏死性筋膜炎,局部麻醉下行间断切开引流,给予亚胺培南西司他丁抗感染治疗,坏死性筋膜炎区域肉芽组织新鲜后缝合切口出院。病人术后因颈椎转移瘤压迫脊髓引起相关症状,生存2.5个月后死亡。直肠神经内分泌癌是一种罕见的直肠恶性肿瘤,侵袭性强、易发生转移、预后差。

目的 建立并验证基于客观因素的儿童急性阑尾炎（acute appendicitis,AA）发生坏疽穿孔的列线图预测模型。方法 回顾性收集2010年1月至2024年9月就诊于中国人民解放军中部战区总医院普通外科的350例AA患儿的临床资料,选择2010年1月至2019年12月的患儿为研究对象（n=225）,选择2020年1月至2024年9月的患儿为验证对象（n=125）。所有患儿在诊断明确后行阑尾切除手术,依据术后送检阑尾病理结果,分为无坏疽性/穿孔性阑尾炎（non-gangrenous/perforated appendicitis,N-GPA）组和坏疽性/穿孔性阑尾炎（gangrenous/perforated appendicitis,GPA）组。进行两组间比较,对有意义的指标通过LASSO回归、多因素logistic回归分析筛选出患儿发生坏疽穿孔的独立危险因素,并对其建立列线图预测模型。同时基于列线图模型对验证对象进行内部验证,分别采用受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线的曲线下面积（area under the curve,AUC）和Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验评估列线图模型的区分度和校准度。结果 术前CT提示阑尾管腔内是否有粪石、白细胞计数、症状持续时间、体温和术前CT检查阑尾直径为AA患儿发生坏疽穿孔的独立危险因素（P<0.05）。列线图预测研究对象和验证对象中AA患儿发生坏疽穿孔的AUC分别为0.896（95%CI：0.848~0.943）和0.899（95%CI：0.825~0.972）,结果提示模型具有良好区分度;研究对象和验证对象的H‐L拟合优度检验P值分别为0.459（χ²=6.72）和0.272（χ²=9.91）,表示所建立的列线图模型有较好的预测精准能力。结论 研究所建立的列线图预测模型具有较高的准确性,可方便地用于AA患儿发坏疽穿孔的早期识别和风险预测。

目的 分析Apfel评分量表在预测腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）的临床价值。方法 收集2022年1月至2023年3月华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科行LSG的80例肥胖症病人的病例资料,根据Apfel评分量表所列性别、吸烟史、晕动症状或PONV史、术后使用阿片类药物情况对病人进行评分。结合视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、语言描述评分（verbal descriptor scale,VDS）和PONV发作频率评分评估上述病人术后72 h内PONV的发生情况,运用Spearman相关系数分析Apfel评分与VAS、VDS和PONV发作频率评分之间的相关性。然后将Apfel评分与上述三种PONV结局评分做受试者操作特征曲线,计算曲线下面积（area under the curve,AUC）以评价Apfel评分对PONV的发生和严重程度的预测效果。结果 80例行LSG病人的Apfel评分为（1.76±0.96）分,术后72 h内VAS、VDS和PONV发作频率评分分别为（4.19±2.96）分、（1.09±0.77）分和（2.68±1.81）分,Apfel评分与VAS、VDS、PONV发作频率评分均呈正相关（Spearman相关系数分别为0.3639、0.3563、0.2985,均P<0.05）。在预测是否发生PONV方面,Apfel评分对于VDS评分的预测价值最优（AUC=0.741,P<0.05）;而在预测PONV严重程度方面,Apfel评分对于VAS评分的预测价值最优（AUC=0.706,P<0.05）。结论 Apfel评分与LSG手术PONV评分相关。但在评价PONV的发生及严重程度方面,该量表对于VAS、VDS和PONV发作频率评分预测效果不同,临床上需根据不同的预测目标针对性使用。

胰肠吻合是最常见的胰腺消化道重建方式,也是胰十二指肠切除术中最关键的一步,很大程度决定了术后胰瘘及其他相关并发症的发生情况。随着胰腺外科的迅猛发展,胰肠吻合术的方法经历了不同改良。此文对近年来常见的胰肠吻合术的特点及发展趋势进行了评述,并提出了一种改良的胰肠吻合术式,即平行式胰肠吻合术,强调了操作要点及优势,以期为同道开展胰肠吻合术提供一定的借鉴。

目的 探讨陈氏胰肠吻合改良法在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用价值。方法 回顾性收集2023年1月至2024年10月于华中科技大学同济医学院附属协和医院作者团队收治的121例腹腔镜胰十二指肠切除术病人资料,其中传统手术组63例,陈氏胰肠吻合改良组（改良手术组）58例,统计分析病人的性别、年龄、体重指数、手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量、术后住院时间以及是否出现术后胰瘘、腹腔感染、腹腔出血、胃肠功能障碍、死亡等情况,并根据改良胰瘘风险评分系统（alternative pancreatic fistula risk score system,a‑FRS）筛选胰瘘中高风险人群,比较在胰瘘中高风险人群中两种手术后胰瘘发生的风险。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,非正态分布资料以四分位数[M（Q₁,Q₃）]表示;计数资料采用例数表示。结果 改良手术组与传统手术组相比,手术时间较短[（311.8±55.0） min比（357.5±84.5） min,P=0.001],胰肠吻合时间也较短[15.5 （13.8,18.0） min比26.0 （23.0,29.0） min,P<0.001],临床相关术后胰瘘发生率较低[3.4%（2/58）比15.9%（10/63）,P=0.022],而两组间病人年龄、性别、体重指数、胰瘘中高风险比例、术中出血量、术后住院时间差异均无统计学意义（均P>0.05）,腹腔感染、腹腔出血、胃肠功能障碍发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）,两组均未出现围手术期死亡。根据a-FRS筛选出胰瘘中高风险人群62例,其中传统手术组中有34例,改良手术组中有28例,改良手术组胰瘘中高风险病人的手术时间、胰肠吻合时间仍较传统手术组胰瘘中高风险病人短（均P<0.05）,改良手术组胰瘘中高风险病人术后胰瘘发生率仍低于传统手术组胰瘘中高风险病人（P=0.036）。结论 陈氏胰肠吻合改良法操作简单,胰肠吻合时间短,胰瘘发生率低,对胰瘘中高风险病人同样适用。

目的 分析三维可视化、荧光影像联合术中超声在针对原发性肝癌的腹腔镜解剖性肝切除术中的应用效果。方法 回顾性分析武汉市中心医院肝胆胰外科2023年1月至2023年12月期间行腹腔镜解剖性肝切除的22例原发性肝癌病人的临床资料。术前通过专业软件建立肝脏三维可视化模型并规划手术路径,术中通过荧光影像技术和术中超声的导航,进行解剖性肝切除。结果 22例病人均按术前规划顺利完成手术。21例病人吲哚菁绿染色均成功,有1例因肝硬化严重而导致肿瘤吲哚菁绿染色未成功,但亦通过术中超声顺利完成解剖性肝切除。病理结果：肝细胞癌20例,胆管细胞癌1例,混合型肝癌1例;切缘均为阴性。病人术后恢复良好,顺利出院。随访2~8个月未见肿瘤复发。结论 三维可视化、吲哚菁绿荧光影像联合术中超声对进行腹腔镜解剖性肝切除术提供了坚实的基础。

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,由于其早期症状轻微、筛查率低的特点,多数病人发现时已是局部晚期或晚期,预后较差。近年来,免疫治疗在胃癌领域取得了显著进展,特别是对肿瘤不可切除和复发转移的病人效果显著,为病人提供了继手术、化疗、放疗和靶向治疗后的另一种有效治疗方法。随着对肿瘤免疫学越来越深入的探索,免疫治疗的理论机制正在不断完善。一系列关于以程序性死亡蛋白-1及程序性死亡蛋白配体-1为核心的免疫检查点抑制剂的药物临床研究均显示出对胃癌有良好的疗效,免疫治疗正在逐步改写胃癌的治疗模式。该文将通过免疫治疗的机制、程序性死亡蛋白配体-1蛋白表达检测在筛选免疫治疗的潜在获益人群中的应用、免疫治疗在晚期和进展期胃癌中的应用三个方面评述胃癌免疫治疗的研究进展。

目的 总结原位肝移植术后早期耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP）的诊治经验,探讨发病的危险因素及治疗方案的优化。方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院外科重症医学科2020年12月至2023年12月收治的5例肝移植术后PJP病人的临床资料,从疾病临床表现、早期诊断、治疗方案制定、治疗过程监测、病情转归等方面总结诊治经验。结果 5例病人中男性3例,女性2例,均通过宏基因组二代测序（metagenomics next generation sequencing, mNGS）技术证实耶氏肺孢子菌感染,血清1,3-β-D葡聚糖定量检测（G试验）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）阳性率均为100%;经口气管插管接呼吸机辅助呼吸2例,其中1例死亡,1例自动出院;3例病人接受无创呼吸机或经鼻高流量吸氧辅助,最终康复。结论 将肺泡灌洗液早期送检mNGS可快速明确病原体,弥补传统检验缺陷;G试验、LDH在PJP中升高显著,对该病原体感染诊断具有较高的敏感性,但不具备特异性;治疗过程中,需根据病人免疫状态、器官功能状态及临床表现动态调整免疫抑制剂方案、抗生素剂量以达到治疗目标;接受有创机械通气病人病死率高。

目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）治疗巨块型肝脏肿瘤的可行性,并总结治疗经验。方法 回顾性分析临沧市人民医院2019年1月至2024年3月收治的3例巨块型肝脏肿瘤病人施行ALPPS的临床资料,分析围手术期资料和手术情况,评价其临床应用价值。结果 3例病人肿瘤长径分别为11.0 cm×14.0 cm、13.0 cm×15.5 cm、16.5 cm×19.0 cm。3例均顺利施行ALPPS,无手术死亡。ALPPS Ⅰ阶段手术后7 d增强CT复查,2例荷瘤侧肝叶发生萎缩,保留侧肝叶增生明显,分别为64.41%、72.38%。1例保留侧肝叶未见明显增大,遂行补救性经肝动脉栓塞术治疗。术后14 d增强CT测量剩余肝脏体积（future liver remnant,FLR）,3例病人模拟右半肝/右三叶切除后三维重建报告示FLR分别为51.27%、62.33%、46.48%,3例均完成ALPPS Ⅱ阶段手术。ALPPS Ⅰ阶段手术后发生胆漏1例,ALPPS Ⅱ阶段手术后发生胸腹水2例,谷丙转氨酶、总胆红素等指标一过性升高,在术后第6天均恢复正常,复查甲胎蛋白均<20.0 µg/L。痊愈出院。结论 ALPPS能够诱导预留肝叶短期内快速增生,降低了巨块型肝脏肿瘤术后肝衰竭的风险,拓展了肝脏肿瘤根治性切除的极限,是巨块型肝脏肿瘤可选择的一种治疗方案。

目的 总结分析克罗恩病（Crohn's disease,CD）合并肠穿孔的临床特征以及探讨外科治疗的具体疗效。方法 纳入从2000年1月至2022年10月于华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊的CD合并肠穿孔病人25例,对其进行回顾性分析,总结回顾病人的临床特征、手术治疗情况以及临床随访资料。结果 25例合并肠穿孔的CD病人以男性多见（84%）,确诊年龄多处于17~40岁之间（80%）,穿孔部位以回肠多见（72%）,病变性质主要为穿透性病变（80%）。所有病人均采取手术治疗,手术方案以腹腔镜辅助下肠切除为主（52%）,多行肠造口（72%）;术后并发症发生率为28%,其中主要以感染性疾病为主。术前术后病人均易发生贫血以及低蛋白血症。至随访截止日期为止,共12例复发（48%）,1例死亡。结论 CD合并肠穿孔以男性多见,穿孔多发生在回肠,入院后均行急诊手术。及时明确病因,注重围手术期管理,合理选择手术方式,可以减少CD合并肠穿孔病人术后并发症发生率及复发率。

双肝外胆管畸形在临床上极为罕见,此文报道了1例由2条独立的肝外胆管相互汇合后进入十二指肠且无异位引流的双肝外胆管畸形病例,探讨双肝外胆管畸形的临床特征和超声声像图特点,并与手术、T管造影进行对照,结合相关文献进行总结分析。双肝外胆管畸形是一种少见的先天性胆道畸形,临床表现不典型,极易漏诊误诊,彩色多普勒超声等影像学检查在双肝外胆管畸形诊断方面具有重要意义。

吞食异物并发消化道穿孔较为常见,但鱼刺致消化道穿孔少见,并且其初期症状轻微,直至出现并发症后才能得到诊断。该文报道了1例鱼刺穿透胃壁致肝脓肿病人的诊治过程,并复习了相关文献。该类病例少见,关键是准确诊断和合理治疗,难点在于术前诊断。

腹膜是胃癌、结直肠癌、卵巢癌等腹盆腔肿瘤常见的转移部位,腹膜转移的发生常预示着极差的预后,因此探究腹膜转移的机制意义重大。腹膜转移的核心理论基础为“种子与土壤”学说,而腹膜间皮细胞（peritoneal mesothelial cells,PMCs）作为“土壤”中最主要的细胞成分,受到了学界越来越多的重视。过去,PMCs单层往往被视为对抗肿瘤细胞的重要防线,有新的观点提出PMCs在一定条件下具有促进腹膜转移的作用。该文综述了PMCs在不同状态下所具有的不同生物学功能,维持PMCs的屏障作用对控制腹膜转移具有重要意义。

细胞叠套结构（cell-in-cell structures,CICs）是指一个或多个活细胞内化至其他细胞内,主要发生于同质细胞间,最常见于肿瘤细胞和上皮细胞间,也可发生于异质细胞间,如免疫细胞内化至肿瘤细胞中。随着近年来研究的不断深入,CICs在肝脏疾病中的重要性日益凸显。作为病理学诊断的一项关键指标,CICs的存在和程度对于准确判断肝脏疾病的类型和严重程度具有重要意义。CICs的形成涉及多种机制,包括细胞自食、吞噬性凋亡、细胞包裹性吞噬、细胞侵入性死亡以及伸入运动等,这些过程不仅在肿瘤细胞的营养获取、免疫逃避和肿瘤微环境的调节中发挥作用,而且在慢性乙型病毒性肝炎和肝细胞癌等疾病的发展过程中也扮演着重要角色。通过深入研究CICs的形成机制,有望为肝脏疾病的精准诊疗带来突破。此文对上述CICs在不同肝脏疾病中的作用及机制进行了系统回顾,并讨论了CICs在肝脏疾病的诊断、治疗策略及药物耐药性中的研究潜力。

随着减重代谢外科不断发展,特殊肥胖病人的减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery, MBS）成为临床难以抉择的问题。高风险病人如肝硬化、肾功能不全、老年人或青少年的MBS效果与安全性、术式选择等尚未达成共识,仍需进一步的阐明与验证。该文从特殊体重、特殊年龄、特殊合并症及过渡手术4个方面切入,讨论特殊肥胖病人MBS的风险与收益,总结临床注意事项,以期为特殊病人开展MBS提供参考。

目的 探讨外伤所致闭合性腹部损伤中胰腺损伤的外科治疗方法。方法 回顾性收集2018年1月至2023年8月西安交通大学第一附属医院收治并行外科治疗的12例创伤性胰腺损伤病人的临床资料,从受伤原因、诊断方法、外科治疗方法、并发症等方面进行分析。结果 12例胰腺损伤病人的受伤方式：交通伤8例,撞击伤4例。胰腺损伤分级：Ⅱ级2例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例,Ⅴ级3例。8例病人术前行血清淀粉酶测定,其中6例血清淀粉酶升高。10例病人术前CT检查诊断胰腺损伤。所有病人均行手术治疗,其中行腹腔积血清除1例,腹腔积血清除术加胰腺修补术1例,胰体尾切除术6例（其中同时行脾脏切除4例）,行胰腺坏死组织清除加胰液外引流术并于1年后行二期胰肠吻合术1例,胰十二指肠切除2例,行肠系膜上静脉修补加胰腺坏死组织清除加腹腔置管通畅引流术1例。所有病人中,死于多器官功能衰竭1例,发生术后并发症4例,其中胰瘘2例,腹腔感染2例。结论 闭合性腹部损伤病人行CT检查是早期诊断胰腺损伤的重要方式,早期进行分级有助于手术方式的选择决策。经术前检查提示胰腺高级别损伤者应在生命体征维持平稳的前提下及时行手术治疗,选择合理的手术方式及术后通畅引流是防止术后并发症的关键。

新辅助免疫治疗已成为提升局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer, LAGC）治疗效果的有效方式。在微创外科时代,新辅助免疫治疗带来的良好肿瘤学响应、治疗相关不良事件及对术区组织的潜在影响与围手术期安全性及远期生存关系密切。现有证据认为LAGC新辅助免疫治疗后行微创手术尽管操作难度较大,但整体安全可行,远期生存相当。在此基础上,应积极推动临床合作,聚焦新辅助免疫治疗后手术时机选择、淋巴结个体化清扫、功能保留性微创手术等关键问题,以规范及拓展微创手术在LAGC新辅助免疫治疗后外科治疗的适应证。

胃癌是常见的恶性肿瘤之一,发病率和死亡率均较高。近年来,程序性死亡蛋白-1（PD-1）/程序性死亡蛋白配体-1（PD-L1）抑制剂因其良好的疗效,迅速成为胃癌的治疗方法之一。值得注意的是,近年来研究发现肿瘤微环境在癌症进展中也起着关键作用。肿瘤微环境中最丰富的细胞群体是肿瘤相关巨噬细胞,它们能表达PD-1,并且可以与癌细胞表面的PD-L1形成配体。因此,肿瘤相关巨噬细胞可能影响PD-1/PD-L1抑制剂在胃癌治疗中的效果,但目前相关研究较少,其作用机制尚不明确。该文对当前的相关研究进行整理、总结,以期能为胃癌病人的治疗提供更多的选择。

目的 探讨术前减黄对胰头癌或壶腹周围癌行开腹胰十二指肠切除术病人围手术期（住院期间或术后≤30 d）的影响。方法 回顾性分析贵州医科大学附属医院2019年10月1日到2022年10月1日胰头癌或壶腹周围癌行胰十二指肠切除术73例,其中术前减黄33例（减黄组）,未减黄病人40例（不减黄组）。比较减黄组（n=33）减黄前（入院时）与减黄后（手术前）总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、肌酐水平的变化,评估减黄对减黄组病人疗效。分析减黄组与不减黄组在术后并发症上有无统计学差异。采用统计学软件SPSS（21.0版）进行统计学分析。结果 减黄组病人术前总胆红素、谷丙转按酸、谷草转氨酸、白蛋白较入院时有所下降（均P<0.05）,术前肌酐水平较入院肌酐水平无明显变化（P>0.05）。和不减黄组比较,减黄组可能面临更高的Ⅲ级以上并发症发生率（P<0.05）,更长的入院到手术时间（P<0.05）,更长的总住院时间（P<0.05）。两组在手术时长、术中出血量、术中输血量、胆漏、胃瘫、腹腔感染、胰瘘、出血、伤口感染、死亡率、其他并发症发生率及总并发症发生率、术后住院时间上无明显统计学差异（均P>0.05）。结论 术前减黄能降低胰头癌或壶腹周围癌引起的重度黄疸病人的胆红素水平,改善肝功能,但不影响病人肌酐水平。术前减黄会导致病人血清白蛋白水平下降;术前减黄可能不能减少手术时长、降低术中出血量和术中输血量;不能降低胆漏、胃瘫、腹腔感染、胰瘘、术后出血、伤口感染等发生率,不能降低其他并发症发生率、总并发症发生率及死亡率;不能减少术后住院时间;可能面临着更高的Ⅲ级以上并发症发生率,更长的总住院时间及入院到手术时间。胰头癌或壶腹周围癌引起的重度黄疸（总胆红素≥250 μmol/L）病人不宜常规术前减黄。

2023年10月24日武汉大学中南医院肝胆胰外科收治1例71岁女性罕见胆囊肉瘤样癌合并Ⅰ型神经纤维瘤、胃肠间质瘤病人,该例病人因“上腹痛4 d,加重半天”就诊。腹部增强CT示,胆囊壁不均匀增厚并腔内软组织影并周围渗出、积液并脓肿形成,胆囊癌可能;左侧腹腔见类圆形软组织密度影。病人既往诊断Ⅰ型神经纤维瘤。于2023年10月31日行胆囊切除术+小肠部分切除术。术后病理及免疫组织化学诊断为胆囊肉瘤样癌、胃肠间质瘤。病人术后行放化疗及靶向治疗,2024年6月8日因肝转移瘤-结肠瘘合并腹腔感染死亡。胆囊肉瘤样癌临床罕见,与其他类型胆囊癌鉴别困难,需综合病理和免疫组织化学才能明确诊断,尚未有确切的诊疗指南,预后不佳。Ⅰ型神经纤维瘤老年病人建议常规筛查消化道肿瘤。

目的 探讨脾切除术病人术后发生胰瘘的影响因素,并构建预测模型。方法 回顾性分析第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）2019年6月至2022年6月收治的89例行脾切除术病人临床资料,根据术后是否发生胰瘘分为胰瘘组（13例）和无胰瘘组（76例）,采用单因素和logistic多因素回归分析术后胰瘘发生独立影响因素,并建立风险预测模型,绘制受试者操作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线,计算曲线下面积（area under the curve,AUC）,评估该模型对胰瘘发生的预测价值,分析胰瘘病人的预后情况。结果 单因素分析结果发现体重指数（body mass index,BMI）≥27 kg/m²、急诊手术、脾破裂、使用切割闭合器、高年资主治医师主刀手术、脾脏长度≥15 cm、术中暴露不佳的病人胰瘘发生率更高（P<0.05）;多因素回归分析结果发现胰瘘独立影响因素为：BMI≥27 kg/m²[HR=17.194,95%CI（2.151,137.407）,P<0.05];脾破裂[HR=7.551,95%CI（1.891,64.017）,P<0.05];高年资主治医师主刀手术[HR=7.250,95%CI（1.888,59.188）,P<0.05];术中暴露不佳[HR=13.803,95%CI（1.515,125.749）,P<0.05]。构建胰瘘风险模型为Logit（P）=-18.155+2.845×X₁+2.022×X₂+1.981×X₃+2.625×X₄（X₁为BMI、X₂为脾破裂、X₃为主刀医师资历、X₄为术中暴露不佳）。ROC曲线分析发现该模型预测胰瘘AUC为0.943,灵敏度为0.884,特异度为0.859,95% CI（0.875,1.000）,P<0.05。13例胰瘘病人中,8例为生化漏、5例为B级胰瘘,保守治疗后均好转。结论 肥胖、脾破裂、主刀医师资历和术中暴露不佳是脾切除术后胰瘘发生的独立影响因素,根据多因素分析结果构建风险预测模型对术后胰瘘发生具有较好的预测价值。

目的 探讨加速术后康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念应用于微创肝切除术治疗肝内胆管结石肝萎缩病人围手术期的临床价值。方法 回顾性队列研究分析青岛市市立医院肝胆外科2016年12月至2023年3月通过腹腔镜下肝切除术治疗的63例肝内胆管结石肝萎缩病人的临床资料,根据围手术期处理方法不同将其分为ERAS组（32例）和对照组（常规组,31例）。比较分析ERAS理念对病人术中情况（手术时间及术中出血量）、住院费用、术后肝功能、康复时间及并发症等指标的影响。呈偏态分布的计量资料以M（Q₁,Q₃）表示,采用秩和检验。结果 ERAS组与对照组比较,病人术后康复时间明显缩短[6.0（5.0,7.0） d比8.0（5.0,9.0） d,P<0.01],住院费用更少[46 531（38 676,51 311）元比55 553（47 638,65 529）元,P<0.01],并发症发生率更低[31.3%（10/32）比93.5%（29/31）,P<0.01],术后留置T管率更低[28.1%（9/32）比58.1%（18/31）,P<0.01];两组病人在手术时间、出血量以及术后1 d、3 d的血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、C反应蛋白及预后营养指数方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 ERAS理念应用于肝切除治疗肝胆管结石肝萎缩的围手术期管理是安全有效的,有助于病人的快速安全康复,值得在肝内胆管结石肝切除术中推广。

肝外胆管癌早期无特异症状,黄疸是最常见临床表现,临床诊断时多为进展期,不可切除比例较高,预后较差且缺少有效的姑息治疗手段。胆道支架减黄是标准的姑息治疗方式,但并未明显延长中位生存期。光动力治疗是一种药械联合技术,具有药物靶向性富集和光照靶向性激活的精准治疗特点,可协同胆道支架、手术、化疗、免疫治疗以提高疗效,具有可观的应用前景,可作为不可切除肝外胆管癌的一种有效局部治疗手段。

全球肝癌的发病率及死亡率较高,尽管早期发现并行根治性治疗的病人5年生存率可达60%以上,但术后应激、并发症以及肿瘤复发等严重影响术后病人的生活质量和生存周期。ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acids, ω-3 PUFAs）由于具有调节脂质代谢、降低氧化应激、维持肠道健康等方面的作用,不仅被广泛作为商业食品补充剂用于预防肝癌的发生发展,还作为肠外营养脂肪乳剂的有效成分应用于术后病人。现有的研究表明,ω-3 PUFAs应用于肝癌术后病人可降低炎症反应、保护肝功能、减少感染等并发症的发生,从而缩短病人的住院时间。对于具有高危复发因素的病人,术后长期服用ω-3 PUFAs或联合其他辅助治疗也可能产生相应的有益效果,例如提高辅助治疗效果以及降低药物的不良反应等。但也有研究证实了与前研究结果相驳论之处。因此,ω-3 PUFAs的作用机制是复杂的,许多调控环节仍有待进一步研究,且其对肝癌病人术后临床相关指标的影响也需要大量的数据去证实。

如何客观衡量外科手术完成质量一直是困扰研究者的一大难题。外科医生技术能力是临床结果的一个重要影响因素,评价手术技能不仅对医生的教育、培训以及专业成长至关重要,而且对提高手术质量、保障病人安全和促进医学领域的发展具有深远的影响。多年来,外科手术技能评价逐渐由最初的外科专家组经验性评价模式发展到了数据化客观评估工具评价模式,如：整体评价量表、特定手术评价工具、基于错误的评价工具。近年来随着医工领域的交叉融合,一些具有自动识别功能的自动评价工具也初具雏形。此文结合文献对以上不同类型的腹腔镜手术技能评价工具的发展现状以及优缺点进行了综述。

目的 探讨进展期胃癌及食管胃结合部腺癌病人进行的新辅助免疫治疗联合化疗对围手术期安全性以及有效性的影响。方法 采用回顾性研究方法,收集2021年1月至2024年1月期间于华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科中心接受新辅助治疗并进行手术的病人临床资料,并排除术前接受放疗病人。共88例病人纳入研究,根据术前治疗方案的不同,分为单纯化疗组（55例）和免疫联合化疗组（33例）。两组病人的术前临床病理特征比较无统计学差别。主要观察指标为两组围手术期指标：手术时间,术中估计出血量、肿瘤R0切除率、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用、总体并发症发生率以及严重并发症发生率。次要指标为胃原发灶肿瘤退缩分级（tumor regression grade,TRG）。结果 与单纯化疗组相比,免疫联合化疗组手术时间、术中出血量、肿瘤R0切除率、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、手术单次住院费用、术后住院时间均无统计学差别。和单纯化疗组比较,免疫联合化疗组术后总体并发症发生率稍高,但无统计学意义（P>0.05）。在严重并发症发生率方面,两组发生率均极低,并且无统计学差异（P>0.05）。与单纯化疗相比较,免疫联合化疗组完全缓解+部分缓解比例更高,并且具有统计学差异（P<0.05）。对两组术后病理原发灶TRG进行比较,免疫联合化疗组TRG 0级以及1级比例更高,并且具有统计学意义（P<0.05）。结论 术前免疫治疗联合化疗不增加围手术期手术风险,且能取得更好的短期临床疗效,长期疗效有待进一步观察研究。

目的 胰腺鳞状细胞癌（pancreatic squamous cell carcinoma,PSCC）预后差,缺乏个体化的预后预测工具。研究通过SEER数据库中的大样本真实世界数据,基于机器学习算法,构建PSCC病人预后列线图,旨在精准化、个体化评价PSCC病人的预后,为临床决策制定提供参考。方法 提取SEER数据库中2000~2019年期间经病理学确诊的PSCC病人的临床资料,以7∶3的比例随机划分为训练集和验证集,采用多因素Cox比例风险模型、LASSO回归模型和随机生存森林模型筛选变量,构建预测3、6、12个月肿瘤特异性生存期（cancer-specific survival, CSS）和总生存期（overall survival,OS）的Nomogram模型,利用一致性指数、受试者操作特征曲线操作、校准曲线、生存曲线、决策曲线分析对模型进行验证和评估。结果 本研究共纳入367例病人,其中训练集256例,验证集111例。训练集和验证集病人的中位随访时间分别为3（1,7）个月和2（1,8）个月。两组间的基线特征均衡（均P>0.05）。多因素Cox比例风险模型显示：肿瘤大小、T分期、M分期、手术、化疗是OS和CSS的独立影响因素（均P<0.05）。LASSO回归模型显示：M分期、手术、化疗和OS、CSS相关。随机生存森林模型显示,影响OS的重要性评分前4位变量分别为化疗、M分期、手术和年龄,而影响CSS的重要性评分前4位变量分别为化疗、M分期、手术和肿瘤大小。基于这些因素所构建的Nomogram用于预测病人3、6个月的OS和CSS。验证结果表明：对于OS,训练集和验证集中一致性指数分别为0.753（95%CI：0.720~0.790）和0.723（95%CI：0.660~0.780）;对于CSS,两者分别为0.749（95%CI：0.720~0.780）和0.721（95%CI：0.660~0.780）。受试者操作特征曲线操作显示：对于3个月OS,训练集和验证集的曲线下面积（AUC）分别为79.8%和75.9%;对于6个月OS,训练集和验证集的AUC为78.9%和76.8%;对于12个月OS,训练集和验证集的AUC为78.7%和77.5%;对于3个月CSS,训练集和验证集的AUC为79.3%和76.3%;对于6个月CSS,训练集和验证集的AUC为78.6%和76.9%;对于12个月CSS,训练集和验证集的AUC为77.8%和77.4%。校准曲线均靠近理想的45°参考线,表现出良好的一致性。结论 年龄、M分期、肿瘤部位、手术和化疗是病人预后的独立影响因素。研究构建的Nomogram预测模型具有良好的预测价值,有利于临床对PSCC病人选择个性化治疗。

目的 探究减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery,MBS）后病人放牧饮食的潜在类别特征,分析不同类别的影响因素。方法 采用便利抽样法,选取2024年1月至2024年6月南京医科大学第一附属医院减重代谢外科随访门诊接诊的MBS术后病人作为研究对象。采用基线资料调查表、中文版放牧饮食量表[Rep（eat）-Q]、三因素饮食量表-R21（TFEQ-R21）、中文版抑郁-焦虑-压力量表-21（DASS-21）进行调查。对MBS术后病人的放牧饮食进行潜在类别分析,通过单因素分析和多元logistic回归分析探讨其影响因素。结果 共发放236份问卷,回收有效问卷230份,有效回收率为97.5%。其中178例（77.4%）病人存在放牧饮食。MBS术后病人的放牧饮食可分为3个潜在类别,分别为“放牧饮食低风险——均衡型”（48.3%）、“放牧饮食中风险——强迫型”（37.4%）、“放牧饮食高风险——非强迫型”（14.3%）。相比于“放牧饮食中风险——强迫型”,术后时间<12个月、术后时间12~<24个月、失控性进食得分越低的病人归属于“放牧饮食低风险——均衡型”的概率更大（OR=0.256,P=0.003;OR=0.311,P=0.020;OR=1.195,P<0.001）;相比于“放牧饮食高风险——非强迫型”,无抑郁、限制性进食得分越高、失控性进食得分越低者归属于“放牧饮食低风险——均衡型”类别的概率更大（OR=0.184,P<0.001;OR=0.670,P<0.001;OR=1.261,P=0.001）。结论 MBS术后病人的放牧饮食发生率处于较高水平,并且具有明显的分类特征,医护人员可根据其分类特征及影响因素设计个性化的干预策略。

目的 探索一种改进型腹腔镜微创手术方式,以减少手术创伤、降低手术难度、增加手术适应证。方法 回顾性分析2021年7月至2023年8月间在联勤保障部队第九〇一医院普外科进行双镜联合经胆总管探查取石53例病人的临床资料,根据手术方式的不同,将采用单孔加一孔双镜联合经胆总管探查取石术的病人纳入观察组（29例）,将采用单孔双镜联合胆道探查取石术的病人纳入对照组（24例）,对比两组围手术期情况。正态分布的计量资料采用x±s表示,组间比较采用独立样本t检验,偏态分布的定量资料采用M（Q₁,Q₃）表示,采用Mann-Whitney U检验。结果 两组病人基线资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组较对照组手术时间缩短[130.0（120.0,152.5） min比150.0（130.0,195.0） min,Z=-2.789,P=0.005],术中出血量减少[10.0（10.0,20.0） mL比20.0（16.3,37.5） mL,Z=-2.918,P=0.004];观察组与对照组的术后排气时间[（17.9±4.0） h比（19.5±3.6） h]、术后住院时间[（7.0±1.8） d比（7.5±2.8） d]、住院费用[（19 826.2±4 073.8）元比（21 668.3±5 191.2）元]比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 单孔加一孔双镜联合经胆总管探查取石术可行、安全,使微创手术学习曲线缩短,术中用时减少,应用指征更广泛。

边缘溃疡是胃旁路术后典型的并发症,处理不当将导致穿孔、出血或狭窄等严重后果。中南大学湘雅三医院收治1例Roux-en-Y胃旁路术后并发吻合口边缘溃疡病人,该例病人因代谢综合征于2011年4月行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。2017年9月起反复出现腹痛、伴有大便性状改变。完善检查后诊断为边缘溃疡,考虑为胃囊扩大所致,遂于2019年10月行腹腔镜下扩张胃囊减容术+部分小肠切除术。术后病人规律行抑酸护胃治疗,但仍反复出现腹痛,伴有恶心呕吐,行胃镜提示吻合口边缘溃疡仍未愈合。遂于2022年6月完善术前准备后行腹腔镜下胃部分-胃肠吻合口-营养支空肠切除术+胃旁路修正手术。术后病人症状明显改善,8个月后随访胃镜下未见明显溃疡征象。此例病人历经2次修正手术,前后历时近5年,方得以治愈,显示此并发症处理难度大,过程繁琐。作者对胃旁路术后边缘溃疡这一并发症进行了相关文献复习,对此类并发症的危险因素、治疗及预防策略进行了总结,以期为减重代谢外科临床医师提供参考。