离体肝切除和自体肝移植术（ex-vivo liver resection and autotransplantation,ELRA）是肝脏外科中的一种复杂术式。ELRA适合于侵犯下腔静脉、门静脉与肝静脉及它们分支的复杂病灶的切除。近几年,经过众多学者对ELRA进行大量的手术实践与研究分析后,ELRA迅速发展。在疾病的适应证中,ELRA着重于晚期肝恶性肿瘤与终末期肝泡型棘球蚴病的治疗。最新的研究中,肝脏Child-Pugh评分B级和残余肝脏体积与标准肝脏体积之比为0.35~0.40的病人也能满足ELRA的肝脏要求。另外,体内临时的门腔静脉分流技术也因其术后死亡率低于过去的体外静脉-静脉转流技术而成为术中首选。术中的血管重建,重点围绕肝后下腔静脉重建方式的选择。对于需重建肝后下腔静脉的病人,则根据病灶切除后肝后下腔静脉壁缺损的程度,采用直接缝合、使用补片、使用人工血管的方式进行重建。现结合文献,对上述领域进行综述。

目的 调查低位直肠癌病人新辅助化疗联合保肛术后低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)的发生情况并分析其危险因素。方法 采用横断面调查方法,分析2010年9月至2020年12月期间,在中山大学附属第六医院行新辅助化疗的直肠癌病人的临床资料,纳入接受保肛手术的低位(肿瘤下缘距肛缘＜5 cm)直肠癌病人,同时排除接受盆腔放疗、造口未还纳或重新造口以及肿瘤复发或转移的病人。使用LARS量表评估上述病人恢复肠道连续性1年后的肠道功能情况,根据LARS量表评分将病人分为无LARS(0～20分)、轻度LARS(21～29分)及重度LARS(30～42分),将病人基线资料、肿瘤特征、手术方式及术后并发症等可能影响病人术后肠道功能的相关因素纳入logistic回归分析模型,进行总体LARS及重度LARS发生风险的单因素和多因素分析。结果 纳入分析病人129例,失访病人30例,随访病例与失访病例两组仅在术前体重指数[(23.0±3.0) 比 (20.8±2.9) kg/m²]及术后T分期(pT_0～2:62.8% 比 26.7%)上的差异具有统计学意义(P＜0.05)。在纳入分析的129例病人中,男性84例,年龄(56.4±12.4)岁,肿瘤高度(3.8±0.7) cm;术前均接受CapeOX/FOLFOX两药(78.3%)或FOLFOXIRI三药方案化疗,29.5%(38/129)的病人接受经肛经腹双镜联合直肠癌根治术,71.4%(92/129)的病人行括约肌间切除,74.4%(96/129)的病人接受预防性造口,13.2%(17/129)的病人术后出现吻合口漏。术后中位随访时间为3.9(1.0～10.4)年,总体LARS发生率为55.0%(71/129),重度LARS发生率为24.0%(31/129),排便困难(排便＜1次/d)与簇状排便(1 h内反复排便)是最常见的肠道症状。logistic单因素回归分析显示,发生总体LARS的危险因素为:男性(OR=2.565,P=0.012)、术后发生吻合口漏(OR=4.503,P=0.015)、恢复肠道连续性时间≤4年(OR=2.285,P=0.02);发生重度LARS的危险因素为:男性(OR=2.754,P=0.037)、术后发生吻合口漏(OR=6.190,P=0.001)、括约肌间切除(OR=3.427,P=0.026)与手工吻合(OR=3.538,P=0.008)。logistic多因素回归分析提示,总体LARS的独立危险因素为:男性(OR=2.885,P=0.013)、术后发生吻合口漏(OR=3.866,P=0.046)、恢复肠道连续性时间≤4年(OR=2.871,P=0.009),但仅有术后发生吻合口漏(OR=5.155,P=0.004)是重度LARS的独立危险因素。结论 低位直肠癌病人接受新辅助化疗联合保肛术后近半数发生LARS,排便困难(排便＜1次/d)与簇状排便(1 h内反复排便)是最常见的症状表现;LARS症状可能随时间延长而缓解;若病人术后出现吻合口漏,其术后排便功能往往较差。

目的 回顾性分析腹腔镜直肠癌层面优先入路侧方淋巴结清扫病人侧方淋巴结及肠系膜淋巴结的转移特点及生存预后。方法 收集2017年5月至2022年12月天津市人民医院进行腹腔镜层面优先入路侧方淋巴结清扫的病人临床资料,对病人侧方淋巴结及肠系膜淋巴结的转移情况与生存预后进行分析(应用COX风险模型进行分析),从而探讨侧方淋巴结转移应归属于局部转移还是远处转移。结果 共纳入111例病人,通过COX比例风险模型对“肠系膜(-)侧方(+)”组(20例)和“肠系膜(+)侧方(+)”组(58例)病人的生存数据进行分析显示,“肠系膜(-)侧方(+)”组3年生存率为58%,“肠系膜(+)侧方(+)”组3年生存率为59.8%,与文献报道相比,两组生存曲线与直肠癌淋巴结转移分期的N₂期生存曲线一致,3年生存率与直肠癌N₂期相近。结论 直肠癌侧方淋巴结转移而直肠系膜淋巴结未转移的病人预后可能与直肠癌N₂期的病人相似,优于Ⅳ期直肠癌病人,提示直肠癌侧方淋巴结转移应归属于区域淋巴结转移而非远处转移。

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）是一种恶性程度较高的原发性肝癌,其发病率处于原发性肝癌的第2位,手术切除是目前唯一可能治愈ICC的治疗方式。由于ICC侵袭性强、预后差,大部分病人发现疾病时已经失去手术机会,且手术后仍有较高的复发风险。近年来,经动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗、放疗等多种治疗方式均取得了不同程度的进展,在ICC治疗领域显示出良好的临床效果,肝移植也逐渐在ICC早期病人中进行了积极的探索与尝试。目前,靶向治疗、免疫治疗等新的治疗方式也逐渐崭露头角。形成了以手术治疗为基石,多种治疗方式相结合的综合个性化的治疗体系。同时,随着基因测序技术的进展和肿瘤微环境等研究的深入,分子分型也成为近年来的热点,对靶向治疗等治疗方案的选择具有重要的意义。然而,目前仍有部分治疗方式存在争议,需要大规模的临床研究进行验证,从而提高治疗水平,改善病人的预后。此文就目前ICC的分子分型、局部治疗、系统治疗的新进展及分子分型对于靶向治疗等的指导作用进行总结与阐述。

目的 探讨uNavigator双导航系统在腹腔镜肝切除术围手术期的应用价值。方法 对1例53岁女性病人采用uNavigator双导航系统行腹腔镜肝切除术。该例病人因“体检发现肝脏占位2 d”就诊,有腰椎间盘突出症病史,术前血常规、凝血功能、肝功能和肾功能均正常,通过术前腹部增强CT诊断为11.2 cm的肝海绵状血管瘤,位于肝右叶,靠近右后、右前肝蒂及肝右静脉。根据腹部增强CT的DICOM数据重建病人肝脏的增强现实全息影像,用于医患沟通、术前手术规划和术中导航。于2024年1月25日行uNavigator双导航系统引导下腹腔镜肝右后叶及右前叶背侧段切除术。术后病理证实为肝海绵状血管瘤。结果 利用三维图像与实际肝脏的融合图像标记血管瘤的左侧边界、右前和右后肝蒂的走行。使用超声刀沿边界离断肝实质,采用Endo-GIA切断右后肝蒂及肝右静脉主干。手术时间为180 min,出血量约300 mL。术后病人恢复良好,术后第8天出院。结论 uNavigator双导航系统可促进医患沟通,帮助医生术前规划和术中导航。

目的 探讨第4代达芬奇机器人手术系统在新辅助化疗后的中低位直肠癌病人中的临床疗效。方法 采用回顾性分析研究,收集2020年8月至2023年5月间徐州医科大学附属医院收治的完成术前新辅助化疗的中低位直肠癌101例,采用倾向性评分匹配法(1∶1,卡钳值=0.01),基于性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)评分、体重指数、肿瘤位置、TNM分期、新辅助治疗,将机器人手术组与腹腔镜组配对,最终入组90例,男性56例,女性34例。45例行第4代达芬奇机器人辅助直肠癌根治术,设为机器人组;45例行腹腔镜辅助直肠癌根治术,设为腹腔镜组。观察指标:围手术期多项临床指标及术后病理学情况。结果 机器人组与腹腔镜组比较,术中出血量减少、术后首次进食时间缩短、导尿管拔除时间缩短、术后疼痛程度更轻、淋巴结清扫数目更多,但手术时间更长、住院总费用更高,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。结论 第4代达芬奇机器人手术系统与腹腔镜手术在新辅助化疗后的中低位直肠癌病人中一样安全有效,并且在手术创伤、术后恢复以及肿瘤学根治程度方面存在一定优势。

重症急性胰腺炎死亡率高、病情变化快且常伴有一种甚至多种并发症。此文通过对各种胰腺炎评分量表的适用范围及优缺点的学习有助于临床医师评估病情及判断预后,同时文章对于重症急性胰腺炎的诊断、治疗进行了综述,以期为临床医生对于重症急性胰腺炎的诊疗提供参考。

目的 探讨白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin score,ALBI)评分联合术前吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG-R15)预测肝癌病人肝切除术后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure, PHLF)的临床意义。方法 回顾性收集2020年1月至2022年8月于武汉大学人民医院行原发性肝癌肝切除术病人的临床资料,依据术后病人肝功能恢复情况分组,发生肝切除术后肝衰竭为PHLF组(38例),未发生肝切除术后肝衰竭为非PHLF组(142例)。利用logistic回归模型分析两组病人临床资料中影响PHLF发生的独立危险因素,根据受试者工作特征(ROC)曲线探讨ALBI评分及ICG-R15对PHLF的预测效能。结果 影响PHLF的独立危险因素为:ALBI评分(P=0.001)、术前ICG-R15(P＜0.001)、术中出血量(P=0.026)、肝门阻断时间(P=0.042)、切除范围≥3段(P=0.005)和凝血酶原时间(P=0.023)。ALBI评分联合ICG-R15预测PHLF的灵敏度为89.5%,预测效能明显高于ALBI评分、ICG-R15各自单独预测效能,差异具有统计学意义(P＜0.001)。结论 ALBI评分联合术前ICG-R15对PHLF的预测效能高于各自单独预测效能,更有助于预测PHLF的发生。

目的 评估腹腔镜脾部分切除术（laparoscopic partial splenectomy,LPS）在脾良性占位性病变手术治疗中的效果及安全性。方法 分析华中科技大学同济医学院附属协和医院自2018年1月至2023年7月收治的85例脾良性占位性病变病人的临床资料,根据手术方式分为两组,25例行LPS的病人为LPS组,60例行腹腔镜全脾切除术（laparoscopic total splenectomy,LTS）的病人为LTS组。统计比较两组术前、术中、术后指标以及并发症（腹腔积液、感染、静脉血栓形成、血小板增多症等）发生率。结果 两组病人均顺利完成手术。LPS组与LTS组比较,术后引流时间[（4.6±1.6） d比（5.9±1.6） d]、术后通气时间[（1.4±0.5） d比（1.9±0.8） d]、术后活动时间[（2.6±0.5） d比（3.1±0.8） d]及术后住院时间[（6.3±1.5） d比（7.8±3.1） d]均缩短,且术后第1、3天白细胞计数[（10.2±2.1）×10⁹/L比（14.7±4.1）×10⁹/L、（9.5±3.3）×10⁹/L比（13.3±3.8）×10⁹/L]及术后第1、3天血小板计数[（172.8±57.9）×10⁹/L比（203.0±61.3）×10⁹/L、（210.1±112.5）×10⁹/L比（298.0±125.9）×10⁹/L]LPS组均低于LTS组,差异均有统计学意义（均P<0.05）;但两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、红细胞计数、血红蛋白水平及白蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。此外,LPS组术后并发症发生率显著低于LTS组[4.0%（1/25） 比 30.0%（18/60）],差异有统计学意义（χ²=5.457,P<0.05）。结论 LPS是一种疗效确切、安全可行的手术方式,在脾良性占位性病变的临床诊疗中具有重要价值,建议在有条件的医疗中心进行推广。

目的 探讨胆管癌病人循环肿瘤细胞(circulation tumor cells, CTC)检测的临床意义。方法 选取2022年6月至2022年12月复旦大学附属中山医院胆道外科收治的胆管癌病人(73例)与同期胆道良性疾病病人(19例)作为研究对象。依托复旦大学附属中山医院检验科平台检测两组病人治疗前CTC水平,并收集病人的临床病理资料。利用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲线分析CTC对于胆管癌的诊断价值以及对于淋巴结转移的预测价值,同时分析CTC水平与胆管癌临床特点之间的关系。结果 胆道良性疾病病人中CTC中位数为0(范围0~4)个/7.5 mL;胆管癌病人中CTC的中位数为1(范围0~12)个/7.5 mL,胆管癌病人中CTC数值明显上升。受试者曲线分析结果提示CTC对于诊断胆管癌[曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.601]及预测胆管癌淋巴结转移(AUC:0.640)及远处转移(AUC:0.689)有着一定的价值。外周血CTC是胆管癌病人的潜在生物标志物。结论 外周血CTC是胆管癌潜在的诊断标志物,值得进一步进行探索。

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle,NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。

胰腺癌发病率在世界范围内不断上升,缺乏早期筛查、诊断以及有效治疗的手段。此文总结了肠道菌群对胰腺癌发生、发展的影响及可能的作用机制,以及应用抗生素、粪菌移植等方式调节肠道菌群组成在胰腺癌综合治疗中相关研究,以求为胰腺癌的早期诊断和精准治疗带来新的思路。

十二指肠穿孔是经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）术后偶发但严重的并发症。早期临床症状常难以与术后胰腺炎和胆管炎鉴别,诊断延迟可导致腹膜后感染;而腹膜后间隙组织疏松,感染容易沿腹膜后间隙扩散,血运较差且易形成脓肿,引起脓毒症和多器官功能衰竭,伴随着住院时间长和较高的病死率;有效地对其进行诊断和治疗,病人的预后可得到极大的改善。此文结合国内外文献综述ERCP术后十二指肠穿孔和相关的腹膜后感染的临床表现和治疗方法。

N6-甲基腺苷(N6-methyladenosine, m⁶A)修饰被认为是真核细胞中最重要的表观遗传学调控之一。m⁶A修饰在多种类型的肿瘤中,被学者们广泛研究。巨噬细胞作为先天免疫系统的吞噬细胞,发挥识别、吞噬、降解抗原和肿瘤细胞的作用。肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages,TMEs)在不同的肿瘤微环境中发挥着促癌或是抑癌的功能。近年来,已有很多文献报道m⁶A修饰具有通过调控TMEs来调控肿瘤发生发展的能力。该文对m⁶A甲基转移酶、去甲基化酶和甲基化识别蛋白的特征及m⁶A相关蛋白对于TMEs在肿瘤中的作用机制进行了综述。针对m⁶A修饰影响下TMEs的调控机制,提供了新的治疗靶点和研究思路。

传统腹腔镜肝切除术存在肿瘤定位困难、难以精准标记肝段、无法实现术中实时导航等缺点,无法满足精准肝切除和解剖性肝切除的要求。以吲哚菁绿为代表的荧光影像技术的出现,在显示胆管、定位肿瘤、标记肝段、显示微小病灶、检查切缘等方面展现出强大的优势。弥补了腹腔镜的固有缺陷,逐步成为腹腔镜技术的主流。而激发光源以及探针分子等荧光影像技术的创新发展,进一步推动了荧光影像技术在腹腔镜肝切除术中的深度应用。

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）作为原发性肝癌的一种类型,其发病隐匿,进展迅速,恶性程度高,多数病人发现时已处于中晚期阶段。根治性手术切除目前仍是可能治愈ICC的唯一手段,然而病人术后生存期短,预后差。近年来,ICC在诊断和治疗方面取得了一些进展,其诊疗模式已转变为以外科手术为基础的多学科综合诊疗模式,这有助于改善病人的总体预后。此文将结合当前ICC诊断与治疗的热点问题,探讨当前多学科综合诊疗模式下早期及局部进展期ICC诊治的研究进展,并对其未来的诊治理念进行探索与展望。

经括约肌间切除术作为超低位直肠癌的极限保肛手术方式发展迅速,术前充分的影像学评估是确保手术顺利实施的重要环节。但由于超低位直肠癌所处部位及周围组织结构的特殊性,其术前评估内容及方式仍有一定争议,此文结合火箭军特色医学中心临床实践经验,总结超低位直肠癌术前盆底影像学评估进展。

近年来,随着系统治疗和局部治疗的进步,肝细胞癌（下文简称肝癌）的诊疗理念正在发生深刻的变化。从原来“以手术为主”的“手术优先”理念,逐步转变为现在“以手术为基础”的“策略优先”理念。如何合理利用新型治疗手段围绕达到最优治疗效果来设计更为科学的治疗方案变得十分重要,肝癌转化治疗是其中重要的一环。通过综合治疗手段使初始外科学不可切除的肝癌病人获得手术切除机会,或者对初始可手术切除但预期疗效不佳的病人先行适当干预后实施手术以达到更好的肿瘤学效果。肝癌转化治疗是当前的研究热点,但是临床实施过程中仍面临一些有争议的问题：如何科学而个体化地筛选病人实施新辅助治疗?成功实现转化的肝癌病人是否必然需要手术?如何确定其手术时机以达到最佳疗效?如何在病人中合理使用肝动脉灌注化疗这一治疗手段以达到最优的转化效益?如何科学评价和使用促进剩余肝脏体积增生的治疗手段,如末梢门静脉栓塞或联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术等等。此文作者结合自身经验就前述几个值得关注的问题进行了浅析。

我国结直肠癌患病人群众多,其中低位直肠癌占比较高。当前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)是国内外指南推荐的局部进展期直肠癌的标准治疗方法。在术前磁共振成像(MRI)影像学检查基础上,随着新辅助治疗具体方案的优化调整、等待-观察治疗策略的兴起以及TME相关新术式的推广应用,低位直肠癌诊疗模式不断向个体化、精准化方向推进,总体治疗目标既希望肿瘤病人获得长期生存,还要求保证足够的生活质量。此文拟对当前低位直肠癌的最新诊疗动态进行详细阐述。

目的 探讨老年胆囊结石病人发病的高危风险因素并构建Nomogram预测模型。方法 选取2019年1月至2022年11月中国航天科工集团七三一医院收治的160例老年胆囊结石病人为研究组,另选取同期进行健康体检的160例老年人为对照组。记录两组研究对象的临床资料,探索老年胆囊结石病人发病的相关因素;受试者工作特征曲线分析差异有统计学意义的因素对老年胆囊结石病人发病的预测价值;logistic回归分析影响老年胆囊结石病人发病的独立危险因素;R语言软件4.0“rms”包构建老年胆囊结石病人发病的Nomogram预测模型,校正曲线对Nomogram预测模型进行内部验证,决策曲线对Nomogram预测模型进行临床预测效能评估。结果 与对照组相比,研究组病人体重指数(body mass index,BMI)较高(P＜0.05),合并糖尿病及收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的比例较高(P＜0.05),总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)水平较高(P＜0.05),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较低(P＜0.05)。BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG的曲线下面积分别为0.846、0.722、0.814、0.825、0.832、0.857,最佳截断值分别为23.24 kg/m²、5.01 mmol/L、1.33 mmol/L、0.86 mmol/L、3.8 mmol/L、5.6 mmol/L。BMI、糖尿病、SBP、TC、HDL-C、FBG是影响老年胆囊结石病人发病的独立危险因素。Nomogram模型预测老年胆囊结石病人发病的C-index为0.725(95%CI:0.638,0.816),校准曲线趋于理想曲线;Nomogram模型预测老年胆囊结石病人发病的阈值＞0.19,Nomogram预测模型提供临床净收益,且临床净收益均高于BMI、糖尿病、SBP、TC、HDL-C、FBG独立预测因子。结论 该研究以BMI、糖尿病、SBP、TC、HDL-C、FBG作为预测因子,构建了老年胆囊结石病人发病的Nomogram预测模型,这有利于老年胆囊结石的早期预防及干预治疗。

目的 探讨原发性肝脏鳞状细胞癌（primary squamous cell carcinoma of liver,PSCCL）病例的特点及可能的发病机制,总结PSCCL病人目前可供选择的治疗方法及预后。方法 对2022年7月15日收入三峡大学第一临床医学院肝胆胰外科的1例77岁男性罕见PSCCL病人诊治资料进行总结分析,并结合国内外相关文献进行复习。结果 病人因“间断性上腹痛半月余,加重2 d”入院,入院后完善肝脏平扫增强CT、肝脏穿刺活检、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等检查,结合病人肝脏穿刺活检病理、免疫组化、CT及PET-CT检查结果,排除其他部位肿瘤转移所致,考虑为PSCCL。病人家属要求保守治疗,给予对症支持治疗后,病人于2022年8月1日主动要求出院。电话随访,病人于2022年9月因肝癌多发转移致多器官衰竭死亡。结论 PSCCL是一种肝脏异源性恶性肿瘤,发病机制尚不明确,诊断困难,暂无统一的治疗指南,临床上采用根治性肝切除、肝脏移植、放化疗、免疫治疗以及多种方法联合治疗,再辅以个体化支持治疗,可延长病人生存期,改善预后,但此肿瘤总体预后较差。

目的 探讨早期腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗急诊普通外科（emergency general surgery,EGS）Ⅲ级及以上重症急性胆囊炎的安全性及有效性。方法 回顾分析2017年1月至2022年6月于华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院接受LC的急性胆囊炎病人1 381例,根据病情严重程度不同分为重症组（112例）和普通组（1 269例）。分析比较两组术前一般资料、手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后转ICU率、围手术期死亡率、术后引流量、术后住院时间及并发症发生率等。结果 重症组相较于普通组,手术时间[（100.54±22.23） min比（61.31±10.48） min]、术中失血量[40.00（20.00,60.00） mL比5.00（5.00,10.00） mL]、术后引流量[100.00（60.00,152.50） mL比30.00（20.00,40.00） mL]、术后住院时间[（7.31±2.68） d比（4.03±1.23） d]均有所增多,差异具有统计学意义（P<0.05）;重症组中转开腹率为3.57%（P=0.208）、术后转ICU率为4.46%（P=0.297）、围手术期死亡率为0、并发症发生率为7.14%（P=0.133）,与普通组相比差异无统计学意义。结论 EGS Ⅲ级及以上重症急性胆囊炎早期行LC治疗,术后并发症发生率等和轻度急性胆囊炎术后相比并不增加,是相对安全、有效的,可作为该类重症急性胆囊炎的一种治疗选择。

对苏州大学附属第一医院2022年11月5日收治的1例肝脏Castleman病病例资料进行回顾性分析,并复习相关文献。该例病人因“体检发现肝脏占位性病变2月余”就诊,磁共振成像（MRI）平扫及增强检查示肝左叶S4段可见一椭圆形、大小约2.6 cm×2.0 cm异常信号影,考虑淋巴瘤可能,肝细胞癌待排。于2022年11月8日行扩大左半肝切除术+胆囊切除术。术后经病理及免疫组织化学证实为肝脏Castleman病。病人术后恢复良好,第11天痊愈出院。病人术后2周、1个月、半年随访复查均未见明显异常,一般情况良好,截至2023年5月仍持续随访中。肝脏Castleman病临床极其罕见,易误诊,需综合病理、免疫组织化学等方能明确诊断,治疗尚不统一,手术切除目前是首选方案。

目的 探讨结肠神经内分泌肿瘤（colonic neuroendocrine neoplasms,CNENs）的临床病理特征,并分析其预后相关因素。方法 回顾性收集2012年1月至2022年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的28例CNENs病人资料,分析左半结肠和右半结肠神经内分泌肿瘤的临床特征差异,采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析,并总结影响CNENs病人预后的临床因素。结果 28例病人中男性18例、女性10例,年龄52.0~64.0岁,中位年龄为57.0岁。肿瘤长径<2 cm者5例,≥2 cm者23例。28例病人中19例肿瘤位于右半结肠,9例位于左半结肠,对比左半结肠神经内分泌肿瘤,位于右半结肠者肿瘤长径较大、T分期较晚（均P<0.05）。28例病人中行内镜下黏膜切除术2例,内镜黏膜下剥离术追加外科手术局部切除1例,内镜黏膜下剥离术追加根治性切除术1例,根治性切除术12例,姑息性切除术7例,未行手术治疗5例。T₁期病人6例,T₃期病人5例,T₄期病人17例。20例行根治性切除/姑息性切除+淋巴结清扫术的病人中,15例经病理学证实伴有淋巴结转移。28例病人中10例伴有远处转移。28例病人均获得随访,中位随访时间为34.5个月（3.0~118.0个月）。随访期间11例病人因CNENs疾病进展死亡;28例病人中7例为不伴远处转移的结肠神经内分泌瘤（colonic neuroendocrine tumors,CNETs）病人,接受原发肿瘤切除术后均获得长期生存。预后单因素分析结果提示肿瘤长径、病理分类、浸润深度和M分期（均P<0.05）与肿瘤特异性生存率相关。在多因素分析中,M分期与预后显著相关[HR=8.958,95%CI（2.241,35.811）,P=0.002]。结论 CNENs转移率高,预后整体较差。对不伴有远处转移的CNETs,原发肿瘤切除术疗效好。

目的 探讨脾切除和贲门周围血管离断术（Hassab手术）是否可以有效提高失代偿期肝硬化病人肝动脉灌注并改善肝功能。方法 回顾性收集2020年1月至2022年12月在南昌市第九医院普外科接受Hassab手术的97例乙型肝炎肝硬化门脉高压症并脾功能亢进病人的临床资料,依据脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome,SASS）诊断标准分为SASS组（40例）和非SASS组（对照组,57例）。比较两组术前、术中、术后各项指标之间的差异。结果 SASS组与对照组间术前和术中各项指标差异均无统计学意义（均P>0.05）,两组术后第3天终末期肝病模型评分（model for end-stage liver disease,MELD）差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后第7天的MELD评分均明显优于术前（均P<0.05）;SASS组术后第7天的MELD评分为3.17±2.96,明显优于对照组的4.68±2.31（P<0.05）;SASS组术后第14天的肝固有动脉直径[（4.13±0.33） mm]和肝固有动脉流速[（50.83±3.85） cm/s]均明显优于对照组[（3.85±0.34） mm、（47.55±3.05） cm/s]（均P<0.05）。结论 Hassab手术可以有效提高失代偿期肝硬化病人肝动脉灌注并改善肝功能,将“肝硬化性SASS”的概念引入临床可以使更多肝硬化门脉高压症和脾功能亢进病人受益。

目的 分析三维可视化、荧光影像联合术中超声在针对原发性肝癌的腹腔镜解剖性肝切除术中的应用效果。方法 回顾性分析武汉市中心医院肝胆胰外科2023年1月至2023年12月期间行腹腔镜解剖性肝切除的22例原发性肝癌病人的临床资料。术前通过专业软件建立肝脏三维可视化模型并规划手术路径,术中通过荧光影像技术和术中超声的导航,进行解剖性肝切除。结果 22例病人均按术前规划顺利完成手术。21例病人吲哚菁绿染色均成功,有1例因肝硬化严重而导致肿瘤吲哚菁绿染色未成功,但亦通过术中超声顺利完成解剖性肝切除。病理结果：肝细胞癌20例,胆管细胞癌1例,混合型肝癌1例;切缘均为阴性。病人术后恢复良好,顺利出院。随访2~8个月未见肿瘤复发。结论 三维可视化、吲哚菁绿荧光影像联合术中超声对进行腹腔镜解剖性肝切除术提供了坚实的基础。

目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）治疗巨块型肝脏肿瘤的可行性,并总结治疗经验。方法 回顾性分析临沧市人民医院2019年1月至2024年3月收治的3例巨块型肝脏肿瘤病人施行ALPPS的临床资料,分析围手术期资料和手术情况,评价其临床应用价值。结果 3例病人肿瘤长径分别为11.0 cm×14.0 cm、13.0 cm×15.5 cm、16.5 cm×19.0 cm。3例均顺利施行ALPPS,无手术死亡。ALPPS Ⅰ阶段手术后7 d增强CT复查,2例荷瘤侧肝叶发生萎缩,保留侧肝叶增生明显,分别为64.41%、72.38%。1例保留侧肝叶未见明显增大,遂行补救性经肝动脉栓塞术治疗。术后14 d增强CT测量剩余肝脏体积（future liver remnant,FLR）,3例病人模拟右半肝/右三叶切除后三维重建报告示FLR分别为51.27%、62.33%、46.48%,3例均完成ALPPS Ⅱ阶段手术。ALPPS Ⅰ阶段手术后发生胆漏1例,ALPPS Ⅱ阶段手术后发生胸腹水2例,谷丙转氨酶、总胆红素等指标一过性升高,在术后第6天均恢复正常,复查甲胎蛋白均<20.0 µg/L。痊愈出院。结论 ALPPS能够诱导预留肝叶短期内快速增生,降低了巨块型肝脏肿瘤术后肝衰竭的风险,拓展了肝脏肿瘤根治性切除的极限,是巨块型肝脏肿瘤可选择的一种治疗方案。

目的 总结原位肝移植术后早期耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP）的诊治经验,探讨发病的危险因素及治疗方案的优化。方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院外科重症医学科2020年12月至2023年12月收治的5例肝移植术后PJP病人的临床资料,从疾病临床表现、早期诊断、治疗方案制定、治疗过程监测、病情转归等方面总结诊治经验。结果 5例病人中男性3例,女性2例,均通过宏基因组二代测序（metagenomics next generation sequencing, mNGS）技术证实耶氏肺孢子菌感染,血清1,3-β-D葡聚糖定量检测（G试验）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）阳性率均为100%;经口气管插管接呼吸机辅助呼吸2例,其中1例死亡,1例自动出院;3例病人接受无创呼吸机或经鼻高流量吸氧辅助,最终康复。结论 将肺泡灌洗液早期送检mNGS可快速明确病原体,弥补传统检验缺陷;G试验、LDH在PJP中升高显著,对该病原体感染诊断具有较高的敏感性,但不具备特异性;治疗过程中,需根据病人免疫状态、器官功能状态及临床表现动态调整免疫抑制剂方案、抗生素剂量以达到治疗目标;接受有创机械通气病人病死率高。

目的 探讨外伤所致闭合性腹部损伤中胰腺损伤的外科治疗方法。方法 回顾性收集2018年1月至2023年8月西安交通大学第一附属医院收治并行外科治疗的12例创伤性胰腺损伤病人的临床资料,从受伤原因、诊断方法、外科治疗方法、并发症等方面进行分析。结果 12例胰腺损伤病人的受伤方式：交通伤8例,撞击伤4例。胰腺损伤分级：Ⅱ级2例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例,Ⅴ级3例。8例病人术前行血清淀粉酶测定,其中6例血清淀粉酶升高。10例病人术前CT检查诊断胰腺损伤。所有病人均行手术治疗,其中行腹腔积血清除1例,腹腔积血清除术加胰腺修补术1例,胰体尾切除术6例（其中同时行脾脏切除4例）,行胰腺坏死组织清除加胰液外引流术并于1年后行二期胰肠吻合术1例,胰十二指肠切除2例,行肠系膜上静脉修补加胰腺坏死组织清除加腹腔置管通畅引流术1例。所有病人中,死于多器官功能衰竭1例,发生术后并发症4例,其中胰瘘2例,腹腔感染2例。结论 闭合性腹部损伤病人行CT检查是早期诊断胰腺损伤的重要方式,早期进行分级有助于手术方式的选择决策。经术前检查提示胰腺高级别损伤者应在生命体征维持平稳的前提下及时行手术治疗,选择合理的手术方式及术后通畅引流是防止术后并发症的关键。

吞食异物并发消化道穿孔较为常见,但鱼刺致消化道穿孔少见,并且其初期症状轻微,直至出现并发症后才能得到诊断。该文报道了1例鱼刺穿透胃壁致肝脓肿病人的诊治过程,并复习了相关文献。该类病例少见,关键是准确诊断和合理治疗,难点在于术前诊断。

目的 比较胃食管结合部癌行根治性近端胃切除术后程氏Giraffe重建和双通道重建两种手术方式的近期临床疗效,评价程氏Giraffe重建术的疗效。方法 回顾性分析浙江省肿瘤医院胃外科2018年9月1日至2023年9月1日行近端胃切除术125例病人,其中程氏Giraffe重建术91例,双通道重建术34例。观察指标包括：手术情况（手术时间、重建时间、术中出血量）、术后情况（术后住院天数、术后引流时间、检出淋巴结数、Clavien-Dindo≥3级并发症发生率、吻合口漏发生率及吻合口狭窄发生率）以及随访情况（术后胃食管反流发生率、术后1年血红蛋白及血清白蛋白情况）。结果 两组病人基线资料的比较,差异无统计学意义（均P>0.05）,具有可比性。两组术中出血量、术后住院天数、术后引流时间、检出淋巴结数、Clavien-Dindo≥3级并发症发生率、吻合口漏发生率及吻合口狭窄发生率的比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。与双通道重建组比较,程氏Giraffe重建组重建时间（P<0.001）及手术时间较短（P=0.036）。两组术后1年胃食管反流发生率、术后1年血红蛋白及血清白蛋白差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 近端胃术后行程氏Giraffe重建临床疗效与双通道重建相当,操作简单,是胃食管结合部癌近端胃切除术后较为合理的重建方式之一。

腹膜是胃癌、结直肠癌、卵巢癌等腹盆腔肿瘤常见的转移部位,腹膜转移的发生常预示着极差的预后,因此探究腹膜转移的机制意义重大。腹膜转移的核心理论基础为“种子与土壤”学说,而腹膜间皮细胞（peritoneal mesothelial cells,PMCs）作为“土壤”中最主要的细胞成分,受到了学界越来越多的重视。过去,PMCs单层往往被视为对抗肿瘤细胞的重要防线,有新的观点提出PMCs在一定条件下具有促进腹膜转移的作用。该文综述了PMCs在不同状态下所具有的不同生物学功能,维持PMCs的屏障作用对控制腹膜转移具有重要意义。

目的 探讨超低位直肠癌病人经括约肌间切除(intersphincteric resection,ISR)术后吻合口漏发生的危险因素。方法 回顾性纳入2015年1月至2021年1月于解放军联勤保障部队第九二六医院行ISR手术治疗超低位直肠癌病人共171例,根据术后有无吻合口漏发生分为发生组(22例)和未发生组(149例),比较两组临床病理特征资料,采用logistic回归模型评价ISR术后吻合口漏发生独立危险因素。结果 171例病人术后发生吻合口漏共22例,发生率为12.87%;发生组男性比例、体重指数(body mass index,BMI)＞25 kg/m²比例、新辅助同步放化疗比例、未保留左结肠动脉(left colonic artery,LCA)比例及未接受预防性回肠造口比例均显著高于未发生组,差异均有统计学意义(均P＜0.05);发生组术前白蛋白水平显著低于未发生组,差异有统计学意义(P＜0.05)。logistic回归模型多因素分析结果显示,性别、BMI、是否接受新辅助同步放化疗、是否保留LCA及是否行预防性回肠造口均是ISR术后吻合口漏发生的独立影响因素(P＜0.05)。结论 超低位直肠癌病人ISR术后吻合口漏的发生与性别、BMI、是否接受新辅助同步放化疗、是否保留LCA及是否行预防性回肠造口有关。

目的 分析腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症影响因素,并构建预测腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症的列线图模型。方法 回顾性选取2019年10月至2023年6月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科胃肠病房收治的行腹腔镜右半结肠切除术病人223例,根据病人围手术期是否有并发症的发生,将其分为并发症组（n=42）和非并发症组（n=181）。多因素logistic回归分析腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症发生的影响因素,采用R4.3.2软件构建围手术期并发症发生的预测模型,受试者操作特征曲线分析列线图的预测价值,Hosmer-Lemeshow拟合优度检校准曲线评价列线图的拟合程度,决策曲线分析 （DCA）评估预测模型的临床实用价值。结果 223例行腹腔镜右半结肠切除术的病人中,围手术期内有42例发生并发症;多因素logistic 回归分析结果发现,合并糖尿病、手术时间>3 h、肿瘤低分化、腹腔外吻合术和急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）≥14分是影响腹腔镜右半结肠切除术围手术期发生并发症的独立危险因素（P<0.05）。将危险因素进行可视化风险预测列线图构建,可计算出腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症发生的预测概率;绘制列线图预测模型的DCA曲线,当预测概率阈值为0~0.6之间时,表明腹腔镜右半结肠切除术围手术期并发症的列线图模型的净收益率较高;受试者操作特征曲线下面积为0.941（95%CI：0.893~0.988）,灵敏度为87.46%,特异度为81.48%,提示列线图预测模型具有较好的判别能力。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（χ²=5.236,P=0.732）,校准曲线的实际曲线位于理想曲线附近,提示的预测概率与实际概率具有较好的一致性。结论 合并糖尿病、手术时间>3 h、肿瘤低分化、腹腔外吻合术和APACHE-Ⅱ≥14分是影响腹腔镜右半结肠切除术围手术期发生并发症的独立危险因素,基于上述构建的列线图预测模型,准确度和区分度较好,具有较好的临床实用性。

目的 探讨加速术后康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念应用于微创肝切除术治疗肝内胆管结石肝萎缩病人围手术期的临床价值。方法 回顾性队列研究分析青岛市市立医院肝胆外科2016年12月至2023年3月通过腹腔镜下肝切除术治疗的63例肝内胆管结石肝萎缩病人的临床资料,根据围手术期处理方法不同将其分为ERAS组（32例）和对照组（常规组,31例）。比较分析ERAS理念对病人术中情况（手术时间及术中出血量）、住院费用、术后肝功能、康复时间及并发症等指标的影响。呈偏态分布的计量资料以M（Q₁,Q₃）表示,采用秩和检验。结果 ERAS组与对照组比较,病人术后康复时间明显缩短[6.0（5.0,7.0） d比8.0（5.0,9.0） d,P<0.01],住院费用更少[46 531（38 676,51 311）元比55 553（47 638,65 529）元,P<0.01],并发症发生率更低[31.3%（10/32）比93.5%（29/31）,P<0.01],术后留置T管率更低[28.1%（9/32）比58.1%（18/31）,P<0.01];两组病人在手术时间、出血量以及术后1 d、3 d的血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、C反应蛋白及预后营养指数方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 ERAS理念应用于肝切除治疗肝胆管结石肝萎缩的围手术期管理是安全有效的,有助于病人的快速安全康复,值得在肝内胆管结石肝切除术中推广。

胆总管结石是常见的消化系统疾病。结石嵌顿引起胆道梗阻继发胆管炎,出现腹痛、寒战高热和黄疸,甚至合并低血压和神经系统症状,严重时危及病人生命安全。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已逐步成为胆总管结石病人的首选治疗方案,与外科传统手术相比,具有更微创、明显缩短住院时间等优势。然而,ERCP作为侵入性内镜介入手术,不可避免的会有相关并发症发生。ERCP常见并发症包括术后急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等。早期发现并及时处理ERCP相关并发症是内镜医师争论的热门话题,也是病人获益的关键。该文对胆总管结石经ERCP术后常见并发症的发生率、相关危险因素及多学科预防治疗措施等方面进行了综述。

目的 探讨预后营养指数（predictive nutritional index,PNI）能否通过术前营养和炎症状态预测结直肠癌伴急性肠穿孔病人的术后并发症及5年总生存率和无复发生存率。方法 回顾性分析2012年12月至2018年6月在北京朝阳医院普通外科住院的结直肠癌伴急性肠穿孔病例,其中接受根治性结直肠切除术并一期吻合者57例。统计病人的临床病理资料、术前PNI、术后并发症、术后生存及复发情况等;采用受试者操作特征曲线计算出病人的术前PNI截断值;采用logistic回归分析病人的PNI与术后并发症的相关性;采用Kaplan-Meier曲线分析病人的5年总生存期和无复发生存期。结果 结直肠癌伴急性肠穿孔病人的术前PNI截断值为32。低PNI组相对于高PNI组病人的年龄更大（P=0.028 5）、ASA Ⅲ~Ⅳ级者更多（P=0.014 7）、T₄分期者更多（P=0.028 1）,而且术后吻合口漏发生率更高（P=0.031 4）、30 d死亡率更高（P=0.030 3）以及住院时间更长（P=0.024 2）。多因素分析表明低PNI是结直肠癌伴急性肠穿孔病人发生吻合口漏（OR=1.63, 95% CI： 1.56-3.82, P=0.030 8）的危险因素,但是PNI与病人的5年总生存率和无复发生存率没有相关性。结论 术前PNI<32与结直肠癌伴急性肠穿孔病人根治性切除并一期吻合术后的吻合口漏发生率增加、30 d死亡率升高以及住院时间延长有关。

目的 分析影响壶腹周围癌胰十二指肠切除术后达到“教科书式结局”（textcome book,TO）的危险因素。方法 回顾性分析2017年12月至2021年12月昆明医科大学第二附属医院收治的134例壶腹周围癌行胰十二指肠切除术病人的临床病理资料,选取22个临床因素,首先单因素分析筛选出临床因素与TO之间的相关性,再采用logistic回归分析筛选出与TO相关的独立危险因素。结果 134例病人中43例（32.0%）达到TO,91例（67.9%）未达到TO。单因素分析结果显示：性别、手术出血量>525 mL、手术方式、术前胆道引流、术前无症状白细胞增高、术前总胆红素>22 μmol/L、术前高糖类抗原（CA）19-9、分化程度、淋巴结阳性是影响病人术后达到TO的相关因素（χ²值分别为2.377、9.806、5.905、10.626、6.228、8.536、6.188、5.416、11.317,均P<0.05）;多因素logistic回归分析显示：术中出血量>525 mL[OR=0.341,95%CI（0.130,0.895）,P<0.05]、术前胆道引流[OR=0.311,95%CI（0.125,0.777）,P<0.05]、开放胰十二指肠切除术[OR=0.946,95%CI（1.072,8.094）,P<0.05]、淋巴结阳性[OR=0.228,95%CI（0.066,0.795）,P<0.05]是影响壶腹周围癌达到TO的独立危险因素,Kaplan-Meier 生存曲线显示,TO组第1、3年总生存率分别为100%、75.4%,非TO组第1、3年总生存率分别为71.4%、43.4%,差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论 根据胰十二指肠切除术后是否达到 TO,可有效预测壶腹周围癌病人的预后情况,术中出血量>525 mL、术前胆道引流、开放胰十二指肠切除术、淋巴结阳性是影响壶腹周围癌达到TO的独立危险因素。

新辅助免疫治疗已成为提升局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer, LAGC）治疗效果的有效方式。在微创外科时代,新辅助免疫治疗带来的良好肿瘤学响应、治疗相关不良事件及对术区组织的潜在影响与围手术期安全性及远期生存关系密切。现有证据认为LAGC新辅助免疫治疗后行微创手术尽管操作难度较大,但整体安全可行,远期生存相当。在此基础上,应积极推动临床合作,聚焦新辅助免疫治疗后手术时机选择、淋巴结个体化清扫、功能保留性微创手术等关键问题,以规范及拓展微创手术在LAGC新辅助免疫治疗后外科治疗的适应证。