肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）自发性破裂是HCC病人中一种危及生命的急性并发症,临床表现为自发性肿瘤破裂及腹腔内出血。尽管TNM分期系统将其归类为T₄期,但针对性的治疗策略可显著改善病人的生存预后。此文综合分析了HCC自发性破裂的流行病学特征、危险因素、病理生理机制以及多种治疗方式的效果差异。重点探讨了破裂相关因素、围手术期管理策略及术后预后预测模型的应用,旨在为临床治疗提供循证依据。此外,还结合近年来的研究进展,讨论重新定义该疾病分期的重要性,以期优化诊疗策略,提升病人生存率和生活质量,并综合华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏中心既往经验得出同济经验。

随着对肝脏功能解剖学研究的不断深入以及荧光腹腔镜设备的逐步普及,吲哚菁绿荧光染色辅助下的解剖性肝切除术逐渐成为目前治疗肝脏肿瘤的主要手段之一,有效弥补了传统肝切除术中难以精准标记深部肝段间分界的不足。此文结合国内外研究进展,综述了吲哚菁绿荧光染色技术在解剖性肝切除术中的应用,探讨了不同染色方法的优势与局限性,并对未来在肝脏外科领域的潜力与发展方向进行了展望。

胰肠吻合是最常见的胰腺消化道重建方式,也是胰十二指肠切除术中最关键的一步,很大程度决定了术后胰瘘及其他相关并发症的发生情况。随着胰腺外科的迅猛发展,胰肠吻合术的方法经历了不同改良。此文对近年来常见的胰肠吻合术的特点及发展趋势进行了评述,并提出了一种改良的胰肠吻合术式,即平行式胰肠吻合术,强调了操作要点及优势,以期为同道开展胰肠吻合术提供一定的借鉴。

目的 探讨陈氏胰肠吻合改良法在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用价值。方法 回顾性收集2023年1月至2024年10月于华中科技大学同济医学院附属协和医院作者团队收治的121例腹腔镜胰十二指肠切除术病人资料,其中传统手术组63例,陈氏胰肠吻合改良组（改良手术组）58例,统计分析病人的性别、年龄、体重指数、手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量、术后住院时间以及是否出现术后胰瘘、腹腔感染、腹腔出血、胃肠功能障碍、死亡等情况,并根据改良胰瘘风险评分系统（alternative pancreatic fistula risk score system,a‑FRS）筛选胰瘘中高风险人群,比较在胰瘘中高风险人群中两种手术后胰瘘发生的风险。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,非正态分布资料以四分位数[M（Q₁,Q₃）]表示;计数资料采用例数表示。结果 改良手术组与传统手术组相比,手术时间较短[（311.8±55.0） min比（357.5±84.5） min,P=0.001],胰肠吻合时间也较短[15.5 （13.8,18.0） min比26.0 （23.0,29.0） min,P<0.001],临床相关术后胰瘘发生率较低[3.4%（2/58）比15.9%（10/63）,P=0.022],而两组间病人年龄、性别、体重指数、胰瘘中高风险比例、术中出血量、术后住院时间差异均无统计学意义（均P>0.05）,腹腔感染、腹腔出血、胃肠功能障碍发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）,两组均未出现围手术期死亡。根据a-FRS筛选出胰瘘中高风险人群62例,其中传统手术组中有34例,改良手术组中有28例,改良手术组胰瘘中高风险病人的手术时间、胰肠吻合时间仍较传统手术组胰瘘中高风险病人短（均P<0.05）,改良手术组胰瘘中高风险病人术后胰瘘发生率仍低于传统手术组胰瘘中高风险病人（P=0.036）。结论 陈氏胰肠吻合改良法操作简单,胰肠吻合时间短,胰瘘发生率低,对胰瘘中高风险病人同样适用。

目的 评估血小板-白蛋白-胆红素（platelet-albumin-bilirubin,PALBI）评分联合中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio,NLR）预测肝细胞癌（简称肝癌）病人发生肝切除术后肝衰竭（post-hepatectomy liver failure,PHLF）的临床价值。方法 回顾性纳入2019年1月至2023年12月哈尔滨医科大学附属第一医院行根治性切除术治疗的328例肝癌病人,根据是否发生PHLF,分为PHLF组[62例（18.90%）]和非PHLF组[266例（81.10%）]。采用单因素和多因素logistic回归法分析PHLF的危险因素,并采用受试者操作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线评估PALBI评分联合NLR预测PHLF的效能。结果 PHLF组与非PHLF组比较显示,PHLF组肝硬化比例、凝血酶原时间、NLR、PALBI评分及病灶数目为多发的比例均升高,白蛋白、剩余肝脏体积均降低,差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示,PHLF的独立危险因素为：肝硬化（OR=1.436,95%CI：1.118~1.845）,NLR（OR=1.346,95%CI：1.047~1.730）,PALBI评分（OR=1.516,95%CI：1.164~1.974）;而剩余肝脏体积（OR=0.725,95%CI：0.535~0.984）是保护性因素。ROC曲线显示,PALBI评分和NLR预测PHLF的曲线下面积为0.864（95%CI：0.815~0.913）,敏感度为80.65%,特异度为81.58%,预测效能优于单一PALBI评分和NLR。结论 PALBI评分和NLR升高是肝癌病人根治性切除术后发生PHLF的危险因素,二者联合应用对PHLF具有良好的预测价值。

目的 探讨胰腺肿瘤剜除术术中经鼻胰管行美蓝显影的应用效果及可行性。方法 回顾性分析自2020年5月至2024年9月在武汉大学人民医院胰腺外科行术中经鼻胰管美蓝显影的胰腺肿瘤剜除术18例病人的病历资料和随访结果。18例病人中,肿瘤位于胰头颈部15例,体尾部3例;肿瘤最大径为（2.3±0.7） cm,肿瘤边缘距离主胰管的最近距离为（2.2±0.6） mm,18例病人均术前经内镜下放置鼻胰管,术中胰腺肿瘤剜除后,经鼻胰管注入美蓝溶液,观察创面蓝染情况,根据胰液漏出部位选择合适的修补方式,记录分析术后近远期并发症,尤其关注术后胰瘘发生情况。结果 术中注入美蓝溶液发现6例创面蓝染;按国际胰瘘研究组术后胰瘘标准,术后共有10例病人发生胰瘘、生化漏,其中生化漏7例,B级术后胰瘘3例,无C级术后胰瘘发生。结论 经鼻胰管美蓝显影应用于胰腺肿瘤剜除术中,安全可行,有助于及时精准地发现肉眼难以观察的胰液漏出,并及时修补,从而降低以胰瘘为代表的术后并发症风险。

目的 研究胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）术后腹腔积液最容易蓄积的区域。方法 该项是前瞻性队列研究,收集哈尔滨医科大学附属第二医院2022年10月至2024年8月期间收治的106例行PD病人的术后引流情况、术后腹水淀粉酶指标以及术后CT等影像学资料,依据PD术后腹腔引流放置区域不同分为Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组（第Ⅱ组与第Ⅰ组区别在于将第2根引流管从胰肠吻合口头侧放置于胰肠吻合口背侧,第Ⅰ组与第Ⅲ组的区别是第Ⅰ组在第Ⅲ组的基础上增加了1根引流胰肠吻合口腹侧区域的引流管）,其中Ⅰ组28例,Ⅱ组33例,Ⅲ组45例。比较3组中各区域术后引流、腹腔积液情况以及腹水淀粉酶指标。先进行正态性Shapiro-Wilk检验,对于服从或近似正态分布的计量资料采用$\bar{x}±s$表达,采用t检验;对于不符合正态性分布的连续变量,采用M（Q₁,Q₃）表达;计数资料的组间比较采用χ²检验;不同时间、组间的交互作用下水平采用重复测量方差分析,多组间（3组及3组以上）比较采用单因素方差分析。结果 在术后总积液量方面,Ⅰ组中胆肠吻合口区域（A区域）最少[（239.08±168.68） mL],胰肠吻合口头侧区域（B区域）最多[（627.32±195.56） mL],差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组中A区域最少[（227.52±129.35） mL],胰肠吻合口背侧区域（D区域）最多[（646.19±250.92） mL],差异有统计学意义（P<0.05）;而Ⅲ组中A区域[（111.83±52.62） mL]少于B区域[（563.12±275.73） mL],差异有统计学意义（P<0.05）。在腹水淀粉酶值方面,Ⅰ组中A区域最低[40.5（15.75,104.5） U/L],胰肠吻合口腹侧区域（C区域）最高[187.5（58.5,2 118.25） U/L],差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组中A区域最低[88.0（29.5,173.0） U/L],C区域[510.0（65.0,1 850.0） U/L]和D区域[406.0（75.5,1 342.5） U/L]均较高,三者间差异有统计学意义（P<0.05）,C区域与D区域间差异无统计学意义（P>0.05）;Ⅲ组中A区域[75.0（33.5,344.5） U/L]低于B区域[409.0（79.5,898.0） U/L],差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PD术后胰肠吻合口头侧区域因位置较低以及清扫多组淋巴结其蓄积的腹腔积液最多,胰肠吻合口腹侧和背侧区域因靠近胰肠吻合口其腹水淀粉酶值均较高,胰肠吻合口头侧区域建议术后常规放置预防性引流管,胰瘘风险较大的病人建议在胰肠吻合口腹侧区域放置1根引流管。

目的 总结并分析腹腔镜下肝切除病人围手术期疼痛管理指标和证据,为规范、系统开展该群体的疼痛管理提供参考。方法 依据6S证据金字塔模型,系统检索国内外指南网站及中英文数据库,检索时间截至2024年4月15日。由两名研究员分别对获取文献的质量进行评价并完成证据提取。结果 共纳入16篇文献,从疼痛教育（3条证据）：教育内容、教育形式、教育对象;疼痛评估（4条证据）：如术前评估、评估时机、评估内容等;管理团队（3条证据）：团队构成、成员职责、继续教育;镇痛策略（9条证据）：如预防性镇痛、多模式镇痛、个性化镇痛等,以上4个维度共汇总19条相关证据。结论 该研究基于循证方法学的指导,系统总结了腹腔镜下肝切除病人围手术期疼痛管理的有力证据,为临床医务人员开展相关实践提供参考。

目的 分析血清视黄醇结合蛋白4（retinol binding protein 4,RBP4）、胆囊收缩素A受体（cholecystokinin A receptor,CCKAR）联合对肝内胆管结石术后复发的预测价值。方法 选择于2021年4月至2022年3月邢台市人民医院收治的100例肝内胆管结石病人作为研究对象;根据腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术后24个月是否复发将其分为复发组（36例）和无复发组（64例）;利用酶联免疫吸附试验法检测血清RBP4、CCKAR水平;采用Pearson相关分析复发组血清RBP4、CCKAR与总胆红素（TBIL）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的相关性;采用多元logistic回归分析术后复发的影响因素;绘制受试者操作特征曲线分析预测价值,并采用Z检验比较其曲线下面积（area under the curve,AUC）。结果 复发组与无复发组比较,TBIL、TNF-α、RBP4[（9.97±2.85） mg/L比（7.81±2.19） mg/L]显著升高（均P<0.05）,CCKAR[（91.56±26.49） ng/L比（116.40±29.69） ng/L]显著降低（P<0.05）;复发组血清RBP4水平与TBIL、TNF-α呈正相关（r分别为0.543、0.498,P<0.05）,CCKAR水平与TBIL、TNF-α呈负相关（r分别为-0.511、-0.576,P<0.05）。TNF-α、RBP4是肝内胆管结石病人术后复发的危险因素（OR分别为4.168、4.550,P<0.05）,CCKAR是保护因素（OR=0.301,P<0.05）。血清RBP4、CCKAR水平联合预测肝内胆管结石病人术后复发的AUC为0.905（95%CI：0.835~0.975）,RBP4、CCKAR水平单独预测肝内胆管结石病人术后复发的AUC分别为0.787（95%CI：0.696~0.879）、0.802（95%CI：0.715~0.890）,二者联合预测价值较RBP4（Z=1.993,P=0.023）、CCKAR（Z=1.787,P=0.037）单独预测更高。结论 肝内胆管结石术后复发病人血清RBP4升高,CCKAR降低,二者联合预测肝内胆管结石病人术后复发的价值较高。

目的 探讨超声引导下经皮穿刺扩张置管引流在治疗高龄病人消化道穿孔导致复杂腹腔感染（complicated intra-abdominal infection,cIAI）中的疗效。方法 回顾性分析2021年10月至2024年6月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院普外科治疗的31例高龄病人（≥80岁）消化道穿孔导致cIAI,经超声引导下穿刺后依次使用逐渐增粗管径的筋膜扩张器（F8~F30）扩张后置入双套管冲洗、负压引流治疗,观察引流前后病人的临床症状消失时间、体温、实验室炎性指标的变化情况。结果 31例病人在非手术治疗期间均行超声引导下经皮穿刺扩张置管引流治疗cIAI,病人住院时间为（31.12±9.13） d,拔管时间为（26.91±7.84） d。病人体温、白细胞计数自穿刺引流后第3天下降,与穿刺引流前比较,差异均有统计学意义（均P<0.05）;白细胞介素-6、C反应蛋白、降钙素原穿刺引流后第1天明显下降,与穿刺引流前比较,差异均有统计学意义（均P<0.05）。18例（58.06%）病人单纯行超声引导穿刺扩张置管引流治疗后痊愈;6例（19.35%）病人置管后临床症状缓解,序贯行外科手术治疗后痊愈;5例（16.13%）病人因脓毒症导致多器官功能衰竭死亡;2例（6.45%）病人自动出院（1例为腹腔大出血,家属放弃治疗;1例因经济原因要求回当地医院继续治疗）。结论 超声引导穿刺扩张置管引流治疗高龄消化道穿孔导致的cIAI,可有效改善临床症状,快速降低炎症指标,具有易操作、小创伤、并发症少等优点,是存在相对手术禁忌病人的优选方案。

目的 探讨影响结直肠癌手术教科书式结局（textbook outcome,TO）达成率的相关因素,并尝试提出其标准化的定义。方法 根据系统性综述和荟萃分析报告的首选项目（PRISMA）准则,对PubMed等数据库进行文献检索,对符合纳入标准的文章进行数据的提取、分析。结果 经过纳入排除标准筛选后纳入了15篇文章,总计1 345 149例结直肠癌病人术后进行了TO参数的监测,TO达成率平均为57.4%,其中结肠癌病人为60.1%,直肠癌病人为52.3%。高龄、男性、较高的美国麻醉医师协会评分、查尔森合并症指数评分、开放手术、急诊手术、存在肿瘤并发症、较高的肿瘤分期、额外的局部肿瘤侵袭性切除、手术时间较长、术前缺乏抗生素肠道准备、虚弱、依赖护理的生存状态、伴有基础疾病、体重指数≥30 kg/㎡等对达成TO具有负面影响,而年轻、女性、拥有私人保险、微创手术、具有独立的功能状态、术前机械准备、抗生素肠道准备、术前较高的红细胞压积等则对达成TO具有促进作用。结论 TO是一个已被证明能被用来衡量手术结果的高质量指标,在结直肠癌手术中,TO的定义应该包括无死亡、R0切除、无术后并发症、住院时间、无计划外再入院以及淋巴结清扫。

我国肝细胞癌（简称肝癌）病人确诊时大多为中晚期,治疗效果欠佳。伴随着靶向、免疫药物的更新换代以及介入技术的进步,肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC）通过各种方案协同作用,显现出良好的治疗成果及安全性,但如何选择最优的联合方案,以实现对不同病人群体的最大治疗效益,仍然是一个挑战。此外,如何精确筛选HAIC治疗的目标人群,并科学且个性化地选择新辅助治疗?如何有效地实现肝癌病人的转化治疗,并准确掌握手术的最佳时机?这些问题同样是当前临床关注和研究的焦点。此文综述了近年来国内外关于以HAIC为基础、联合其他治疗方法治疗中晚期肝癌的研究现状,并分析当前存在的问题以及未来的发展方向。

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）是最常见的胆道恶性肿瘤,在原发性肝癌中发病率仅次于肝细胞癌。其发病隐匿,进展快,手术切除是唯一能根治的手段。但ICC恶性程度高,早期诊断困难,多数病人发现时处于中晚期无法手术切除,因此其远期生存率低,预后较差,晚期ICC病人5年生存率仅为5%~10%。近年来,全身化疗、肝动脉灌注化疗、肝动脉化疗栓塞在晚期ICC治疗中显示较好效果,靶向及免疫治疗的出现为不可手术切除的ICC带来了新的希望。该文就化疗、局部治疗、放疗、靶向及免疫治疗在晚期ICC中的研究进展进行了综述,以期为晚期ICC治疗提供新思路。

2023年10月24日武汉大学中南医院肝胆胰外科收治1例71岁女性罕见胆囊肉瘤样癌合并Ⅰ型神经纤维瘤、胃肠间质瘤病人,该例病人因“上腹痛4 d,加重半天”就诊。腹部增强CT示,胆囊壁不均匀增厚并腔内软组织影并周围渗出、积液并脓肿形成,胆囊癌可能;左侧腹腔见类圆形软组织密度影。病人既往诊断Ⅰ型神经纤维瘤。于2023年10月31日行胆囊切除术+小肠部分切除术。术后病理及免疫组织化学诊断为胆囊肉瘤样癌、胃肠间质瘤。病人术后行放化疗及靶向治疗,2024年6月8日因肝转移瘤-结肠瘘合并腹腔感染死亡。胆囊肉瘤样癌临床罕见,与其他类型胆囊癌鉴别困难,需综合病理和免疫组织化学才能明确诊断,尚未有确切的诊疗指南,预后不佳。Ⅰ型神经纤维瘤老年病人建议常规筛查消化道肿瘤。

对华中科技大学同济医学院附属协和医院2024年6月26日收治的1例肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤（hepatic epithelioid angiomyolipoma,HEALM）病人临床资料及诊治方案进行总结。该病人因体检发现“肝占位性病变14 d”入院,肝脏早期肿瘤鉴别增强套餐（普美显）提示：肝S5见结节状长T₁稍长T₂信号影,大小约23.0 mm×19.0 mm,增强扫描动脉期明显强化,门脉期及延迟期强化减退,肝胆期呈低信号。考虑：肝S5占位,考虑肿瘤性病变,疑肝细胞癌。入院后于2024年7月1日行腹腔镜下荧光导航肝部分切除术。术后病理结果为HEALM。病人术后恢复良好,于术后第7天出院。截至目前病人随访一般情况良好,未见复发。HEALM较罕见,其组织学特征主要表现为上皮样细胞,通常由单核或多核上皮细胞组成,常规影像学检查缺乏特异性表现,导致其术前诊断面临极大挑战,误诊率极高。术中快速病理检查亦有一定难度,常常误诊为其他肿瘤性病变,因此最终确诊仍需依赖于详细的病理学及免疫组织化学分析。多项研究表明HEAML是一种具有潜在恶性转化可能性的间叶组织肿瘤,目前,根治性手术切除被视为主要治疗手段。

双肝外胆管畸形在临床上极为罕见,此文报道了1例由2条独立的肝外胆管相互汇合后进入十二指肠且无异位引流的双肝外胆管畸形病例,探讨双肝外胆管畸形的临床特征和超声声像图特点,并与手术、T管造影进行对照,结合相关文献进行总结分析。双肝外胆管畸形是一种少见的先天性胆道畸形,临床表现不典型,极易漏诊误诊,彩色多普勒超声等影像学检查在双肝外胆管畸形诊断方面具有重要意义。