2024年, 第37卷, 第5期　刊出日期：2024-10-22

  

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  2024年第5期目次

  腹部外科. 2024, 37(5): 0-0.

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专题论坛
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  特殊减重代谢手术病人的临床注意事项

  刘浩, 赵稳, 高文星, 李丁昌, 陈鹏, 董光龙

  腹部外科. 2024, 37(5): 307-312. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.001

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  随着减重代谢外科不断发展,特殊肥胖病人的减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery, MBS）成为临床难以抉择的问题。高风险病人如肝硬化、肾功能不全、老年人或青少年的MBS效果与安全性、术式选择等尚未达成共识,仍需进一步的阐明与验证。该文从特殊体重、特殊年龄、特殊合并症及过渡手术4个方面切入,讨论特殊肥胖病人MBS的风险与收益,总结临床注意事项,以期为特殊病人开展MBS提供参考。
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  不同小肠旷置长度应用于Roux-en-Y胃旁路术的研究进展

  马庆阳, 陈文辉, 郭婕, 张俊昌, 王存川

  腹部外科. 2024, 37(5): 313-318. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.002

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  小肠旷置是Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass,RYGB）的关键环节,然而小肠旷置的长度,依然没有统一意见。在实行精准医疗的当下,通过对病人的小肠长度进行精确测量,个体化的制定合适的小肠旷置长度,可以在达到更佳的手术效果的同时减少术后并发症的发生。此文将结合文献介绍RYGB中不同的小肠旷置长度对手术效果的影响,期望为未来的临床实践和研究设计提供新的思路。
论著(减重代谢外科专题)
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  减重代谢手术改善肥胖低通气综合征的有效性和影响因素研究

  马帅, 杨珵璨, 王兵, 刘超凡, 朱冬梓, 戴谦诚, 胡敏, 顾芬, 徐晓珍, 徐蓓, 陶秀蓉

  腹部外科. 2024, 37(5): 319-324. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.003

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  目的 评估减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery, MBS）对肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome,OHS）的有效性和影响因素。方法 回顾性分析2018年1月至2022年6月上海交通大学医学院附属第九人民医院普外一科行MBS的OHS病例。回顾性记录术前和术后2年随访的临床数据,包括一般基线资料、动脉血气、睡眠监测和人体学测量参数。对比MBS后OHS病人以上指标的变化。研究OHS缓解和各变量的关系,使用多因素分析的方法确定影响OHS缓解的危险因素。结果 在957例行MBS的病例中,有105例术前合并OHS,体重指数（body mass index,BMI）为（40.1±7.2） kg/m²,动脉血气二氧化碳分压（PaCO₂）为（48.5±4.0） mmHg。在术后2年的随访中,89例（84.8%）符合OHS缓解标准。BMI降至（28.9±5.4） kg/m²,与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）;PaCO₂降至（44.4±4.8） mmHg,与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）。OHS未缓解组的总体重减轻百分比（percentage of total weight loss,%TWL）幅度小于OHS缓解组[（25.8±7.9）%比（27.7±8.9）%,P=0.017]。术前动脉血气分析pH<7.35（OR=3.227,95%CI：1.002~10.392,P=0.049）和术前高血压（OR=5.018,95%CI：1.476~17.064,P=0.010）是影响MBS后OHS缓解的独立危险因素。结论 MBS是治疗OHS的有效手段之一,OHS的缓解有赖于∆BMI、%TWL达到一定程度,术前失代偿可能为术后OHS不缓解的独立危险因素。
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  Apfel评分预测腹腔镜胃袖状切除术后恶心呕吐的临床价值

  李钢, 白洁, 邓世昌, 汪赓, 刘洋, 李瑶, 陶凯雄, 夏泽锋

  腹部外科. 2024, 37(5): 325-329. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.004

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  目的 分析Apfel评分量表在预测腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）的临床价值。方法 收集2022年1月至2023年3月华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科行LSG的80例肥胖症病人的病例资料,根据Apfel评分量表所列性别、吸烟史、晕动症状或PONV史、术后使用阿片类药物情况对病人进行评分。结合视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、语言描述评分（verbal descriptor scale,VDS）和PONV发作频率评分评估上述病人术后72 h内PONV的发生情况,运用Spearman相关系数分析Apfel评分与VAS、VDS和PONV发作频率评分之间的相关性。然后将Apfel评分与上述三种PONV结局评分做受试者操作特征曲线,计算曲线下面积（area under the curve,AUC）以评价Apfel评分对PONV的发生和严重程度的预测效果。结果 80例行LSG病人的Apfel评分为（1.76±0.96）分,术后72 h内VAS、VDS和PONV发作频率评分分别为（4.19±2.96）分、（1.09±0.77）分和（2.68±1.81）分,Apfel评分与VAS、VDS、PONV发作频率评分均呈正相关（Spearman相关系数分别为0.3639、0.3563、0.2985,均P<0.05）。在预测是否发生PONV方面,Apfel评分对于VDS评分的预测价值最优（AUC=0.741,P<0.05）;而在预测PONV严重程度方面,Apfel评分对于VAS评分的预测价值最优（AUC=0.706,P<0.05）。结论 Apfel评分与LSG手术PONV评分相关。但在评价PONV的发生及严重程度方面,该量表对于VAS、VDS和PONV发作频率评分预测效果不同,临床上需根据不同的预测目标针对性使用。
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  肌少症性肥胖对腹腔镜胃袖状切除术短期减重疗效的影响

  王小强, 舒旭峰, 胡咏慧, 袁晨东, 揭志刚

  腹部外科. 2024, 37(5): 330-336. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.005

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  目的 探讨肌少症性肥胖（sarcopenic obesity, SO）对腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）减重效果的影响,并研究影响LSG手术后减重成功的危险因素。方法 回顾性分析2020年5月至2023年9月在南昌大学第一附属医院行LSG的104例肥胖病人临床资料,其中SO组34例,非肌少症性肥胖（non-sarcopenic obesity,NSO）组70例。根据病人术前第3腰椎CT影像计算脂肪质量与脱脂质量的比值不低于0.8诊断为SO,对比分析SO对LSG减重疗效的影响,并运用单因素及多因素分析发现影响术后减重成功的危险因素。结果 与NSO组相比,术前基线资料显示SO组病人术前体重指数、皮下脂肪面积的均值更大,Ⅲ度肥胖病人的占比更高,但是脱脂质量和骨骼肌面积的均值更小,差异均有统计学意义（均P<0.001）;术后随访资料显示SO组病人术后体重指数、多余体重指数的均值更大,但多余体重减少百分比的均值和减重疗效率更低,差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素分析发现体重指数和糖尿病是影响LSG术后减重疗效的两个独立危险因素。结论 SO对LSG的短期减重效果存在不良的影响,糖尿病和体重指数是影响LSG术后减重成功的两个独立危险因素。
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  基于生物电阻抗法减重手术早期身体成分变化的研究

  嵇光年, 朱传荣, 王绍闯, 周玲玲, 董秀勋, 吴金声

  腹部外科. 2024, 37(5): 337-342. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.006

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  目的 探讨减重手术后早期病人身体成分变化,从而制定营养及治疗方案。方法 回顾性分析2019年3月至2022年4月于南京医科大学附属淮安第一医院接受腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG）的106例病人。手术前及随访病人利用生物电阻抗法检测人体成分指标、肥胖指标、肌肉指标、水分指标及营养指标。结果 106例病人均成功实施LSG,女性66例（62.3%）,男性40例（37.7%）,年龄（28.4±7.2）岁。于术后1个月、3个月、6个月及12个月完成随访的病人分别有85例（80.2%）、72例（67.9%）、65例（61.3%）、60例（56.6%）。人体成分指标：体重、身体总水分、蛋白质、无机盐、体脂肪、肌肉量及去脂体重较术前下降;体重及体脂肪不断下降,分别由术前（108.6±20.5） kg及（49.8±12.8） kg下降至术后12个月时的（72.4±14.7） kg及（20.1±5.7） kg。肥胖指标：体重指数、体脂百分比、腰臀比、内脏脂肪面积、肥胖度、四肢及躯干脂肪均呈进行性下降;术后12个月时,体重指数由术前的（38.6±5.9） kg/m²下降至（26.2±4.6） kg/m²,体脂百分比由术前的（45.4±5.2）%下降至（26.9±6.2）%,内脏脂肪面积由术前的（173±46） cm²下降至（78±32） cm²。肌肉指标：骨骼肌质量、上臂围度、上臂肌肉围度、双上肢及躯干节段肌肉量在术后6个月内不同程度降低;双下肢节段肌肉量在术后1个月即下降至稳定。水分指标：细胞内水分及细胞外水分减少,细胞外水分比率在术后3个月升高。营养指标：InBody评分在术后3个月及6个月均较前一随访时间点升高,身体细胞量在3个月内呈现下降趋势。结论 减重手术后身体成分获得改变,可为体重控制、肌肉增减、营养平衡等提供一定的科学依据。
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  减重代谢手术对肥胖型多囊卵巢综合征的治疗效果评价

  王清波, 屈兵, 罗建飞

  腹部外科. 2024, 37(5): 343-347. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.007

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  目的 探讨不同类型减重代谢手术对肥胖伴多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）病人体重、体重指数（body mass index,BMI）、卵巢形态学、卵泡数量、月经周期、雄激素及抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone,AMH）分泌水平的改善效果。方法 选取2021年2月至2023年6月武汉大学人民医院胃肠外二科收治的70例肥胖伴PCOS病人及60例肥胖不伴PCOS病人,根据手术方式,将肥胖伴PCOS病人分为胃袖状切除术组（sleeve gastrectomy,SG）和Roux-en-Y胃旁路术组（Roux-en-Y gastric bypass,RYGB）,各35例;肥胖不伴PCOS病人60例分为SG组和RYGB组,各30例。对各组手术病人进行观察,分析其体重、BMI、卵巢形态学、卵泡数量、月经周期、雄激素及AMH水平的变化情况。结果 两组肥胖伴PCOS病人术后体重、BMI均显著低于术前（均P<0.05）;卵巢体积显著缩小、卵泡数量显著减少、月经周期显著缩短（均P<0.05）;AMH和雄激素水平均显著低于术前（均P<0.05）。减重代谢手术（SG及RYGB）对PCOS及非PCOS肥胖病人均有显著减重作用,且减重效果差异无统计学意义（P>0.05）。RYGB在远期减重、长期调节卵巢卵体积及泡数量、长期改善雄激素水平、短期内调整月经周期及降低AMH水平等方面优于SG（均P<0.05）。结论 减重代谢手术（SG/RYGB）在减轻体重的同时也可显著缓解肥胖伴发的PCOS。
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  减重代谢手术后病人放牧饮食潜在类别的影响因素分析

  花红霞, 杨宁琍, 梁辉

  腹部外科. 2024, 37(5): 348-355. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.008

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  目的 探究减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery,MBS）后病人放牧饮食的潜在类别特征,分析不同类别的影响因素。方法 采用便利抽样法,选取2024年1月至2024年6月南京医科大学第一附属医院减重代谢外科随访门诊接诊的MBS术后病人作为研究对象。采用基线资料调查表、中文版放牧饮食量表[Rep（eat）-Q]、三因素饮食量表-R21（TFEQ-R21）、中文版抑郁-焦虑-压力量表-21（DASS-21）进行调查。对MBS术后病人的放牧饮食进行潜在类别分析,通过单因素分析和多元logistic回归分析探讨其影响因素。结果 共发放236份问卷,回收有效问卷230份,有效回收率为97.5%。其中178例（77.4%）病人存在放牧饮食。MBS术后病人的放牧饮食可分为3个潜在类别,分别为“放牧饮食低风险——均衡型”（48.3%）、“放牧饮食中风险——强迫型”（37.4%）、“放牧饮食高风险——非强迫型”（14.3%）。相比于“放牧饮食中风险——强迫型”,术后时间<12个月、术后时间12~<24个月、失控性进食得分越低的病人归属于“放牧饮食低风险——均衡型”的概率更大（OR=0.256,P=0.003;OR=0.311,P=0.020;OR=1.195,P<0.001）;相比于“放牧饮食高风险——非强迫型”,无抑郁、限制性进食得分越高、失控性进食得分越低者归属于“放牧饮食低风险——均衡型”类别的概率更大（OR=0.184,P<0.001;OR=0.670,P<0.001;OR=1.261,P=0.001）。结论 MBS术后病人的放牧饮食发生率处于较高水平,并且具有明显的分类特征,医护人员可根据其分类特征及影响因素设计个性化的干预策略。
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  Roux-en-Y胃旁路术后边缘溃疡1例并文献复习

  曹耀权, 王文博, 朱晒红, 朱利勇

  腹部外科. 2024, 37(5): 356-360. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.009

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  边缘溃疡是胃旁路术后典型的并发症,处理不当将导致穿孔、出血或狭窄等严重后果。中南大学湘雅三医院收治1例Roux-en-Y胃旁路术后并发吻合口边缘溃疡病人,该例病人因代谢综合征于2011年4月行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。2017年9月起反复出现腹痛、伴有大便性状改变。完善检查后诊断为边缘溃疡,考虑为胃囊扩大所致,遂于2019年10月行腹腔镜下扩张胃囊减容术+部分小肠切除术。术后病人规律行抑酸护胃治疗,但仍反复出现腹痛,伴有恶心呕吐,行胃镜提示吻合口边缘溃疡仍未愈合。遂于2022年6月完善术前准备后行腹腔镜下胃部分-胃肠吻合口-营养支空肠切除术+胃旁路修正手术。术后病人症状明显改善,8个月后随访胃镜下未见明显溃疡征象。此例病人历经2次修正手术,前后历时近5年,方得以治愈,显示此并发症处理难度大,过程繁琐。作者对胃旁路术后边缘溃疡这一并发症进行了相关文献复习,对此类并发症的危险因素、治疗及预防策略进行了总结,以期为减重代谢外科临床医师提供参考。
论著(临床研究)
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  经肛漏口置管引流对结直肠吻合口漏病人肛门功能和生活质量的疗效评估

  徐诺, 黄卓, 毛连春, 马丹丹, 金炜东

  腹部外科. 2024, 37(5): 361-366. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.010

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  目的 探讨经肛门吻合口漏口置管引流治疗结直肠吻合口漏病人的临床疗效及对肛门功能和生活质量的影响。方法 回顾性分析2007年1月1日至2023年12月31日间1 016例中国人民解放军中部战区总医院普通外科行结直肠吻合病人的临床资料,术后218例病人发生吻合口漏,15例病人因严重腹腔感染和弥漫性腹膜炎再次手术行结肠造瘘术,115例病人吻合口漏经保守治疗后好转,10例病人因资料缺失无法随访,最终回顾性分析78例吻合口漏病人临床资料,其中采用经肛门吻合口漏口置管引流18例（研究组）、单纯经腹置管引流60例（对照组）。通过低位直肠前切除综合征（low anterior resection syndrome,LARS）评价量表、Wexner大便失禁评分量表（Wexner评分）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）来评估病人术后生活质量和肛门功能。结果 78例结直肠术后吻合口漏病人经治疗后均治愈出院,两组病人未发生明显弥漫性腹膜炎和腹腔感染。两组病人均在出院后3个月进行复查随访,肿瘤无复发情况,无吻合口狭窄及瘢痕增生。肛门功能评价方面：研究组与对照组比较,病人在置管前的LARS评分[（20.28±9.95）分比（25.55±11.71）分]和Wexner评分[（10.56±2.36）分比（13.00±2.52）分]均较低,差异均有统计学意义（均P<0.05）。但置管后两组评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。EORTC QLQ-C30生活质量评价方面：研究组病人置管前在角色功能领域、社会功能领域和气促症状方面较对照组表现更差,差异均有统计学意义（均P<0.05）;但置管后两组病人生活质量评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 经肛门吻合口漏口置管冲洗引流可作为结直肠术后病人吻合口漏重要的治疗措施,随着术后恢复,病人肛门功能未造成损伤,提高了病人生活质量,降低吻合口狭窄率,减少了二次手术造口的风险,并保障治疗的安全性,值得临床推广应用。
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  右侧肝实质优先入路在腹腔镜肝右后上区良性占位性病变切除中的应用

  吴柯, 赵志平, 李靖, 王峥, 王梁, 尤楠, 郑璐

  腹部外科. 2024, 37(5): 367-371. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.011

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  目的 探讨右侧肝实质优先入路在腹腔镜肝右后上区良性占位性病变切除中的临床应用价值。方法 回顾性分析2022年1月至2024年1月在陆军军医大学第二附属医院行腹腔镜下右侧肝实质优先入路的肝右后上区良性占位性病变切除的21例病人临床相关资料,对手术时间、术中出血量、术后并发症（术后出血、胆漏等）、术后住院时间等指标进行记录并分析。结果 所有病人无术中输血,无中转开腹,无严重并发症。全部病例经术后病理明确诊断,其中肝脏血管瘤11例、局灶性结节性增生6例、肝脏腺瘤4例。手术时间为（310±10） min,术中出血量为（300±87） mL,术后住院时间为（7±3） d。结论 经右侧肝实质优先入路的腹腔镜下肝右后上区良性占位性病变切除是安全而有效的,在缩短手术时间的同时还可以降低手术操作难度,提高手术安全性,值得推广应用。
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  腹部滤泡树突细胞肉瘤1例报道及文献复习

  周彬, 魏志力, 王妮娜, 刘世超

  腹部外科. 2024, 37(5): 372-377. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.012

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  目的 探讨发生在腹部的滤泡树突细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma,FDCS）的临床病理特征、治疗及预后。方法 报道陕西中医药大学第二附属医院收治的1例罕见的胰腺FDCS,并回顾国内外相关案例报道资料,进行分析总结。结果 该例胰腺FDCS病人为女性,66岁,因体检发现胰体尾占位入院,CT示肿瘤边界清楚,大小约9 cm,脾静脉受压。糖类抗原（CA）125升高,行胰体尾联合脾切除术,病理检查肿瘤呈梭形细胞,核仁明显,核分裂易见,CD21、CD35、fascin（+）,EB病毒（EBV）编码的小RNA（EBV encoded RNA,EBER）原位杂交（-）,Ki-67约20%,病理诊断为：胰腺FDCS。未进行其他辅助治疗,随访半年无复发转移。文献复习共收集49例腹部FDCS,加上此例共50例一并纳入研究：（1）病人的年龄范围19~77岁,平均年龄50岁,多无特殊病史。（2）肝脏及腹腔腹膜后最多见,脾脏、大肠、胰腺、小肠、回盲部、阑尾均可发生。（3）男女发病无明显差异。（4）病人可无明显症状或出现不同程度腹部症状,部分为腹部以外症状,如皮损改变、呼吸道症状等。（5）术前实验室检查多无明显异常,10%病人CA125升高。（6）超声和CT是主要的辅助检查手段,大肠FDCS内镜下均表现为息肉外观,22%的病人初诊时出现转移。（7）巨检几乎均表现为边界清楚的单发、实性肿物,肿瘤最大径为1~30 cm;确诊常需要联合多种特异性标志物,如CD21、CD35、Fascin、CD23等,并结合组织学形态做出诊断;大多数EBER原位杂交阳性。（8）96%的病人以手术治疗为主,大多数术后无瘤生存,少数出现复发、转移,少数同时辅助化疗和（或）放疗,疗效有待进一步证实。结论 腹部FDCS是一类罕见的中度恶性肿瘤,具有较高的局部复发和转移的风险,临床发病特点缺乏特异性。其发病机制可能与EBV感染和免疫系统疾病有关。手术切除是该病首选的治疗方式,术后放化疗对于预后是否改善尚不确定。但如果存在高危因素,建议术后长期随访、定期复查并积极进行干预。
综述
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  胰肠吻合及其改良对于术后胰瘘影响的研究现状

  毛天阳, 谢青云, 赵欣, 蒋康怡, 杨满誉, 高峰畏

  腹部外科. 2024, 37(5): 378-383. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.013

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  胰十二指肠切除术被认为是治疗十二指肠、远端胆管和胰头良恶性病变最有效的方式。术后胰瘘会对病人的生存率、预后造成重大影响。胰肠吻合作为术后胰瘘的危险因素之一,学者们从吻合方式、辅助材料等多方面进行改进,试图最大程度地降低术后胰瘘的发生。此文就胰肠吻合及其改良对于术后胰瘘的影响做一综述,为进一步降低术后胰瘘发生率提供相关理论借鉴。
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  腹腔镜手术技能评价工具的发展与现状

  张波, 孙博, 梁宗康, 武少杰, 何显力

  腹部外科. 2024, 37(5): 384-391. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.014

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  如何客观衡量外科手术完成质量一直是困扰研究者的一大难题。外科医生技术能力是临床结果的一个重要影响因素,评价手术技能不仅对医生的教育、培训以及专业成长至关重要,而且对提高手术质量、保障病人安全和促进医学领域的发展具有深远的影响。多年来,外科手术技能评价逐渐由最初的外科专家组经验性评价模式发展到了数据化客观评估工具评价模式,如：整体评价量表、特定手术评价工具、基于错误的评价工具。近年来随着医工领域的交叉融合,一些具有自动识别功能的自动评价工具也初具雏形。此文结合文献对以上不同类型的腹腔镜手术技能评价工具的发展现状以及优缺点进行了综述。
短篇论著
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  直肠神经内分泌癌术后合并坏死性筋膜炎1例

  郭云云, 张晓峰, 张鹏, 苏文博, 郭倩, 李新鹏

  腹部外科. 2024, 37(5): 392-394. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.05.015

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  此文回顾性分析了1例63岁男性直肠神经内分泌癌病人的临床特点及治疗过程,以提高对此类疾病的认识。该例病人入院完善CT检查及结肠镜检查之后行腹腔镜直肠癌根治+回肠造口术,术后出现吻合口漏、右侧阴囊及右侧腹股沟区出现坏死性筋膜炎,行右侧腹股沟、右侧阴囊坏死性筋膜炎扩创术+封闭式创面负压吸引术,右上腹肋缘下出现坏死性筋膜炎,局部麻醉下行间断切开引流,给予亚胺培南西司他丁抗感染治疗,坏死性筋膜炎区域肉芽组织新鲜后缝合切口出院。病人术后因颈椎转移瘤压迫脊髓引起相关症状,生存2.5个月后死亡。直肠神经内分泌癌是一种罕见的直肠恶性肿瘤,侵袭性强、易发生转移、预后差。