2024年, 第37卷, 第3期　刊出日期：2024-06-22

  

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  2024年第3期目次

  腹部外科. 2024, 37(3): 0.

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述评
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  肝癌转化治疗中几个需要重视的问题

  袁玉峰, 张中林

  腹部外科. 2024, 37(3): 155-160. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.001

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  近年来,随着系统治疗和局部治疗的进步,肝细胞癌（下文简称肝癌）的诊疗理念正在发生深刻的变化。从原来“以手术为主”的“手术优先”理念,逐步转变为现在“以手术为基础”的“策略优先”理念。如何合理利用新型治疗手段围绕达到最优治疗效果来设计更为科学的治疗方案变得十分重要,肝癌转化治疗是其中重要的一环。通过综合治疗手段使初始外科学不可切除的肝癌病人获得手术切除机会,或者对初始可手术切除但预期疗效不佳的病人先行适当干预后实施手术以达到更好的肿瘤学效果。肝癌转化治疗是当前的研究热点,但是临床实施过程中仍面临一些有争议的问题：如何科学而个体化地筛选病人实施新辅助治疗?成功实现转化的肝癌病人是否必然需要手术?如何确定其手术时机以达到最佳疗效?如何在病人中合理使用肝动脉灌注化疗这一治疗手段以达到最优的转化效益?如何科学评价和使用促进剩余肝脏体积增生的治疗手段,如末梢门静脉栓塞或联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术等等。此文作者结合自身经验就前述几个值得关注的问题进行了浅析。
专题论坛
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  肝内胆管癌的分型及综合治疗现状

  马世辉, 崔云甫

  腹部外科. 2024, 37(3): 161-168. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.002

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  肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）是一种恶性程度较高的原发性肝癌,其发病率处于原发性肝癌的第2位,手术切除是目前唯一可能治愈ICC的治疗方式。由于ICC侵袭性强、预后差,大部分病人发现疾病时已经失去手术机会,且手术后仍有较高的复发风险。近年来,经动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗、放疗等多种治疗方式均取得了不同程度的进展,在ICC治疗领域显示出良好的临床效果,肝移植也逐渐在ICC早期病人中进行了积极的探索与尝试。目前,靶向治疗、免疫治疗等新的治疗方式也逐渐崭露头角。形成了以手术治疗为基石,多种治疗方式相结合的综合个性化的治疗体系。同时,随着基因测序技术的进展和肿瘤微环境等研究的深入,分子分型也成为近年来的热点,对靶向治疗等治疗方案的选择具有重要的意义。然而,目前仍有部分治疗方式存在争议,需要大规模的临床研究进行验证,从而提高治疗水平,改善病人的预后。此文就目前ICC的分子分型、局部治疗、系统治疗的新进展及分子分型对于靶向治疗等的指导作用进行总结与阐述。
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  细胞叠套结构在肝脏疾病中的研究进展

  王艳勃, 李德宇, 蔡驰宇, 李冬筱

  腹部外科. 2024, 37(3): 169-173. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.003

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  细胞叠套结构（cell-in-cell structures,CICs）是指一个或多个活细胞内化至其他细胞内,主要发生于同质细胞间,最常见于肿瘤细胞和上皮细胞间,也可发生于异质细胞间,如免疫细胞内化至肿瘤细胞中。随着近年来研究的不断深入,CICs在肝脏疾病中的重要性日益凸显。作为病理学诊断的一项关键指标,CICs的存在和程度对于准确判断肝脏疾病的类型和严重程度具有重要意义。CICs的形成涉及多种机制,包括细胞自食、吞噬性凋亡、细胞包裹性吞噬、细胞侵入性死亡以及伸入运动等,这些过程不仅在肿瘤细胞的营养获取、免疫逃避和肿瘤微环境的调节中发挥作用,而且在慢性乙型病毒性肝炎和肝细胞癌等疾病的发展过程中也扮演着重要角色。通过深入研究CICs的形成机制,有望为肝脏疾病的精准诊疗带来突破。此文对上述CICs在不同肝脏疾病中的作用及机制进行了系统回顾,并讨论了CICs在肝脏疾病的诊断、治疗策略及药物耐药性中的研究潜力。
论著
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  肝移植术后耶氏肺孢子菌肺炎5例诊治经验总结

  李嘉璐, 刘司南, 刘学民, 张晓刚, 王博, 林婷

  腹部外科. 2024, 37(3): 174-180. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.004

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  目的 总结原位肝移植术后早期耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP）的诊治经验,探讨发病的危险因素及治疗方案的优化。方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院外科重症医学科2020年12月至2023年12月收治的5例肝移植术后PJP病人的临床资料,从疾病临床表现、早期诊断、治疗方案制定、治疗过程监测、病情转归等方面总结诊治经验。结果 5例病人中男性3例,女性2例,均通过宏基因组二代测序（metagenomics next generation sequencing, mNGS）技术证实耶氏肺孢子菌感染,血清1,3-β-D葡聚糖定量检测（G试验）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）阳性率均为100%;经口气管插管接呼吸机辅助呼吸2例,其中1例死亡,1例自动出院;3例病人接受无创呼吸机或经鼻高流量吸氧辅助,最终康复。结论 将肺泡灌洗液早期送检mNGS可快速明确病原体,弥补传统检验缺陷;G试验、LDH在PJP中升高显著,对该病原体感染诊断具有较高的敏感性,但不具备特异性;治疗过程中,需根据病人免疫状态、器官功能状态及临床表现动态调整免疫抑制剂方案、抗生素剂量以达到治疗目标;接受有创机械通气病人病死率高。
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  uNavigator双导航系统在困难部位腹腔镜肝切除术的初步应用

  刘旭林, 吴延诲, 何旭, 魏咸庚, 张必翔, 陈孝平, 朱鹏

  腹部外科. 2024, 37(3): 181-184. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.005

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  目的 探讨uNavigator双导航系统在腹腔镜肝切除术围手术期的应用价值。方法 对1例53岁女性病人采用uNavigator双导航系统行腹腔镜肝切除术。该例病人因“体检发现肝脏占位2 d”就诊,有腰椎间盘突出症病史,术前血常规、凝血功能、肝功能和肾功能均正常,通过术前腹部增强CT诊断为11.2 cm的肝海绵状血管瘤,位于肝右叶,靠近右后、右前肝蒂及肝右静脉。根据腹部增强CT的DICOM数据重建病人肝脏的增强现实全息影像,用于医患沟通、术前手术规划和术中导航。于2024年1月25日行uNavigator双导航系统引导下腹腔镜肝右后叶及右前叶背侧段切除术。术后病理证实为肝海绵状血管瘤。结果 利用三维图像与实际肝脏的融合图像标记血管瘤的左侧边界、右前和右后肝蒂的走行。使用超声刀沿边界离断肝实质,采用Endo-GIA切断右后肝蒂及肝右静脉主干。手术时间为180 min,出血量约300 mL。术后病人恢复良好,术后第8天出院。结论 uNavigator双导航系统可促进医患沟通,帮助医生术前规划和术中导航。
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  ERAS理念在腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中的应用

  董瑞鹏, 沈娜, 刘彩云, 史光军

  腹部外科. 2024, 37(3): 185-189. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.006

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  目的 探讨加速术后康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念应用于微创肝切除术治疗肝内胆管结石肝萎缩病人围手术期的临床价值。方法 回顾性队列研究分析青岛市市立医院肝胆外科2016年12月至2023年3月通过腹腔镜下肝切除术治疗的63例肝内胆管结石肝萎缩病人的临床资料,根据围手术期处理方法不同将其分为ERAS组（32例）和对照组（常规组,31例）。比较分析ERAS理念对病人术中情况（手术时间及术中出血量）、住院费用、术后肝功能、康复时间及并发症等指标的影响。呈偏态分布的计量资料以M（Q₁,Q₃）表示,采用秩和检验。结果 ERAS组与对照组比较,病人术后康复时间明显缩短[6.0（5.0,7.0） d比8.0（5.0,9.0） d,P<0.01],住院费用更少[46 531（38 676,51 311）元比55 553（47 638,65 529）元,P<0.01],并发症发生率更低[31.3%（10/32）比93.5%（29/31）,P<0.01],术后留置T管率更低[28.1%（9/32）比58.1%（18/31）,P<0.01];两组病人在手术时间、出血量以及术后1 d、3 d的血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、C反应蛋白及预后营养指数方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 ERAS理念应用于肝切除治疗肝胆管结石肝萎缩的围手术期管理是安全有效的,有助于病人的快速安全康复,值得在肝内胆管结石肝切除术中推广。
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  三维可视化、荧光影像联合术中超声在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用

  杜秋国, 李凯, 张日新, 郑小林, 吴鑫华, 翁方泽, 朱岭

  腹部外科. 2024, 37(3): 190-194. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.007

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  目的 分析三维可视化、荧光影像联合术中超声在针对原发性肝癌的腹腔镜解剖性肝切除术中的应用效果。方法 回顾性分析武汉市中心医院肝胆胰外科2023年1月至2023年12月期间行腹腔镜解剖性肝切除的22例原发性肝癌病人的临床资料。术前通过专业软件建立肝脏三维可视化模型并规划手术路径,术中通过荧光影像技术和术中超声的导航,进行解剖性肝切除。结果 22例病人均按术前规划顺利完成手术。21例病人吲哚菁绿染色均成功,有1例因肝硬化严重而导致肿瘤吲哚菁绿染色未成功,但亦通过术中超声顺利完成解剖性肝切除。病理结果：肝细胞癌20例,胆管细胞癌1例,混合型肝癌1例;切缘均为阴性。病人术后恢复良好,顺利出院。随访2~8个月未见肿瘤复发。结论 三维可视化、吲哚菁绿荧光影像联合术中超声对进行腹腔镜解剖性肝切除术提供了坚实的基础。
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  联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术治疗巨块型肝脏肿瘤体会

  李留峥, 吴彤, 赵海荣, 高学昌, 吕涛, 龚国茶

  腹部外科. 2024, 37(3): 195-199. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.008

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  目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）治疗巨块型肝脏肿瘤的可行性,并总结治疗经验。方法 回顾性分析临沧市人民医院2019年1月至2024年3月收治的3例巨块型肝脏肿瘤病人施行ALPPS的临床资料,分析围手术期资料和手术情况,评价其临床应用价值。结果 3例病人肿瘤长径分别为11.0 cm×14.0 cm、13.0 cm×15.5 cm、16.5 cm×19.0 cm。3例均顺利施行ALPPS,无手术死亡。ALPPS Ⅰ阶段手术后7 d增强CT复查,2例荷瘤侧肝叶发生萎缩,保留侧肝叶增生明显,分别为64.41%、72.38%。1例保留侧肝叶未见明显增大,遂行补救性经肝动脉栓塞术治疗。术后14 d增强CT测量剩余肝脏体积（future liver remnant,FLR）,3例病人模拟右半肝/右三叶切除后三维重建报告示FLR分别为51.27%、62.33%、46.48%,3例均完成ALPPS Ⅱ阶段手术。ALPPS Ⅰ阶段手术后发生胆漏1例,ALPPS Ⅱ阶段手术后发生胸腹水2例,谷丙转氨酶、总胆红素等指标一过性升高,在术后第6天均恢复正常,复查甲胎蛋白均<20.0 µg/L。痊愈出院。结论 ALPPS能够诱导预留肝叶短期内快速增生,降低了巨块型肝脏肿瘤术后肝衰竭的风险,拓展了肝脏肿瘤根治性切除的极限,是巨块型肝脏肿瘤可选择的一种治疗方案。
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  腹腔镜脾部分切除术在脾良性占位性病变手术治疗中的疗效分析

  王茜, 曹国军, 柴新群

  腹部外科. 2024, 37(3): 200-206. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.009

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  目的 评估腹腔镜脾部分切除术（laparoscopic partial splenectomy,LPS）在脾良性占位性病变手术治疗中的效果及安全性。方法 分析华中科技大学同济医学院附属协和医院自2018年1月至2023年7月收治的85例脾良性占位性病变病人的临床资料,根据手术方式分为两组,25例行LPS的病人为LPS组,60例行腹腔镜全脾切除术（laparoscopic total splenectomy,LTS）的病人为LTS组。统计比较两组术前、术中、术后指标以及并发症（腹腔积液、感染、静脉血栓形成、血小板增多症等）发生率。结果 两组病人均顺利完成手术。LPS组与LTS组比较,术后引流时间[（4.6±1.6） d比（5.9±1.6） d]、术后通气时间[（1.4±0.5） d比（1.9±0.8） d]、术后活动时间[（2.6±0.5） d比（3.1±0.8） d]及术后住院时间[（6.3±1.5） d比（7.8±3.1） d]均缩短,且术后第1、3天白细胞计数[（10.2±2.1）×10⁹/L比（14.7±4.1）×10⁹/L、（9.5±3.3）×10⁹/L比（13.3±3.8）×10⁹/L]及术后第1、3天血小板计数[（172.8±57.9）×10⁹/L比（203.0±61.3）×10⁹/L、（210.1±112.5）×10⁹/L比（298.0±125.9）×10⁹/L]LPS组均低于LTS组,差异均有统计学意义（均P<0.05）;但两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、红细胞计数、血红蛋白水平及白蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。此外,LPS组术后并发症发生率显著低于LTS组[4.0%（1/25） 比 30.0%（18/60）],差异有统计学意义（χ²=5.457,P<0.05）。结论 LPS是一种疗效确切、安全可行的手术方式,在脾良性占位性病变的临床诊疗中具有重要价值,建议在有条件的医疗中心进行推广。
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  单孔加一孔双镜联合经胆总管探查取石术回顾性分析

  刘鹏, 牛小行, 黄朝君, 孙爱学, 魏晓明

  腹部外科. 2024, 37(3): 207-211. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.010

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  目的 探索一种改进型腹腔镜微创手术方式,以减少手术创伤、降低手术难度、增加手术适应证。方法 回顾性分析2021年7月至2023年8月间在联勤保障部队第九〇一医院普外科进行双镜联合经胆总管探查取石53例病人的临床资料,根据手术方式的不同,将采用单孔加一孔双镜联合经胆总管探查取石术的病人纳入观察组（29例）,将采用单孔双镜联合胆道探查取石术的病人纳入对照组（24例）,对比两组围手术期情况。正态分布的计量资料采用x±s表示,组间比较采用独立样本t检验,偏态分布的定量资料采用M（Q₁,Q₃）表示,采用Mann-Whitney U检验。结果 两组病人基线资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组较对照组手术时间缩短[130.0（120.0,152.5） min比150.0（130.0,195.0） min,Z=-2.789,P=0.005],术中出血量减少[10.0（10.0,20.0） mL比20.0（16.3,37.5） mL,Z=-2.918,P=0.004];观察组与对照组的术后排气时间[（17.9±4.0） h比（19.5±3.6） h]、术后住院时间[（7.0±1.8） d比（7.5±2.8） d]、住院费用[（19 826.2±4 073.8）元比（21 668.3±5 191.2）元]比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 单孔加一孔双镜联合经胆总管探查取石术可行、安全,使微创手术学习曲线缩短,术中用时减少,应用指征更广泛。
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  创伤性胰腺损伤12例外科治疗分析

  茹皓, 刘畅, 董泽鹏, 孙学军, 孙祺

  腹部外科. 2024, 37(3): 212-215. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.011

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  目的 探讨外伤所致闭合性腹部损伤中胰腺损伤的外科治疗方法。方法 回顾性收集2018年1月至2023年8月西安交通大学第一附属医院收治并行外科治疗的12例创伤性胰腺损伤病人的临床资料,从受伤原因、诊断方法、外科治疗方法、并发症等方面进行分析。结果 12例胰腺损伤病人的受伤方式：交通伤8例,撞击伤4例。胰腺损伤分级：Ⅱ级2例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例,Ⅴ级3例。8例病人术前行血清淀粉酶测定,其中6例血清淀粉酶升高。10例病人术前CT检查诊断胰腺损伤。所有病人均行手术治疗,其中行腹腔积血清除1例,腹腔积血清除术加胰腺修补术1例,胰体尾切除术6例（其中同时行脾脏切除4例）,行胰腺坏死组织清除加胰液外引流术并于1年后行二期胰肠吻合术1例,胰十二指肠切除2例,行肠系膜上静脉修补加胰腺坏死组织清除加腹腔置管通畅引流术1例。所有病人中,死于多器官功能衰竭1例,发生术后并发症4例,其中胰瘘2例,腹腔感染2例。结论 闭合性腹部损伤病人行CT检查是早期诊断胰腺损伤的重要方式,早期进行分级有助于手术方式的选择决策。经术前检查提示胰腺高级别损伤者应在生命体征维持平稳的前提下及时行手术治疗,选择合理的手术方式及术后通畅引流是防止术后并发症的关键。
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  脾切除术后胰瘘影响因素分析及预测模型构建

  林志谦, 林淑婷

  腹部外科. 2024, 37(3): 216-220. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.012

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  目的 探讨脾切除术病人术后发生胰瘘的影响因素,并构建预测模型。方法 回顾性分析第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）2019年6月至2022年6月收治的89例行脾切除术病人临床资料,根据术后是否发生胰瘘分为胰瘘组（13例）和无胰瘘组（76例）,采用单因素和logistic多因素回归分析术后胰瘘发生独立影响因素,并建立风险预测模型,绘制受试者操作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线,计算曲线下面积（area under the curve,AUC）,评估该模型对胰瘘发生的预测价值,分析胰瘘病人的预后情况。结果 单因素分析结果发现体重指数（body mass index,BMI）≥27 kg/m²、急诊手术、脾破裂、使用切割闭合器、高年资主治医师主刀手术、脾脏长度≥15 cm、术中暴露不佳的病人胰瘘发生率更高（P<0.05）;多因素回归分析结果发现胰瘘独立影响因素为：BMI≥27 kg/m²[HR=17.194,95%CI（2.151,137.407）,P<0.05];脾破裂[HR=7.551,95%CI（1.891,64.017）,P<0.05];高年资主治医师主刀手术[HR=7.250,95%CI（1.888,59.188）,P<0.05];术中暴露不佳[HR=13.803,95%CI（1.515,125.749）,P<0.05]。构建胰瘘风险模型为Logit（P）=-18.155+2.845×X₁+2.022×X₂+1.981×X₃+2.625×X₄（X₁为BMI、X₂为脾破裂、X₃为主刀医师资历、X₄为术中暴露不佳）。ROC曲线分析发现该模型预测胰瘘AUC为0.943,灵敏度为0.884,特异度为0.859,95% CI（0.875,1.000）,P<0.05。13例胰瘘病人中,8例为生化漏、5例为B级胰瘘,保守治疗后均好转。结论 肥胖、脾破裂、主刀医师资历和术中暴露不佳是脾切除术后胰瘘发生的独立影响因素,根据多因素分析结果构建风险预测模型对术后胰瘘发生具有较好的预测价值。
综述
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  分子标志物在肝细胞癌免疫治疗响应性评估中的应用进展

  李文强, 孙宇, 李镇利, 孟玲欣

  腹部外科. 2024, 37(3): 221-225. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.013

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  随着免疫治疗尤其是免疫检查点抑制剂相关研究的深入,其在肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的综合治疗中得到了广泛的应用,目前已经成为中晚期HCC的一线治疗手段之一。鉴于HCC异质性和特征性的肿瘤微环境,仅有约20%的病人对免疫治疗敏感,大部分病人对单一免疫药物响应性较差,预后不佳。因此,利用HCC特征性的分子标志物对免疫治疗疗效进行响应性评估和动态监测,对于实现更加精准、个体化的HCC免疫治疗,增强药物响应性和改善预后,具有重要意义。目前研究较多的HCC分子标志物包括程序性死亡受体配体-1（programmed death ligand 1, PD-L1）、肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB）、错配修复基因缺陷（defect mismatch repair, dMMR）、微卫星不稳定（microsatellite instability, MSI）等,部分已在HCC免疫治疗响应性评估中表现出了良好预测价值。更重要的是,随着液体活检、基因检测技术的快速进步和广泛开展,新型分子标志物有望成为HCC免疫治疗响应性评估和预测的研究热点。此文结合近期HCC分子标志物在免疫治疗（以免疫检查点抑制剂为主）响应性评估中的应用和进展做一综述,旨在更加精准、个体化地指导HCC病人的免疫治疗,改善其预后。
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  腹膜间皮细胞在腹膜转移过程中的双向作用

  郭炳涛, 吴川清

  腹部外科. 2024, 37(3): 226-229. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.014

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  腹膜是胃癌、结直肠癌、卵巢癌等腹盆腔肿瘤常见的转移部位,腹膜转移的发生常预示着极差的预后,因此探究腹膜转移的机制意义重大。腹膜转移的核心理论基础为“种子与土壤”学说,而腹膜间皮细胞（peritoneal mesothelial cells,PMCs）作为“土壤”中最主要的细胞成分,受到了学界越来越多的重视。过去,PMCs单层往往被视为对抗肿瘤细胞的重要防线,有新的观点提出PMCs在一定条件下具有促进腹膜转移的作用。该文综述了PMCs在不同状态下所具有的不同生物学功能,维持PMCs的屏障作用对控制腹膜转移具有重要意义。
短篇论著
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  鱼刺穿透胃壁致肝脓肿1例及文献复习

  李朝晖, 张慧峰, 孙焕宏

  腹部外科. 2024, 37(3): 230-230. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.03.015

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  吞食异物并发消化道穿孔较为常见,但鱼刺致消化道穿孔少见,并且其初期症状轻微,直至出现并发症后才能得到诊断。该文报道了1例鱼刺穿透胃壁致肝脓肿病人的诊治过程,并复习了相关文献。该类病例少见,关键是准确诊断和合理治疗,难点在于术前诊断。