2024年, 第37卷, 第2期　刊出日期：2024-04-22

  

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  腹部外科. 2024, 37(2): 0-0.

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述评
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  免疫治疗在局部进展期胃癌围手术期治疗的初步探索

  丁学伟, 梁寒

  腹部外科. 2024, 37(2): 81-85. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.001

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  基于Resolve试验和FLOT4试验的结果,胃癌新辅助化疗+D2根治术成为当前标准治疗策略之一。程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡蛋白1配体1单抗为代表的免疫疗法显著改善了晚期胃癌病人的生存结局。近年来多项胃癌围手术期化疗+免疫治疗的研究显示,化疗+免疫治疗显著提高了病理完全缓解率。MATTERHONE研究的近期疗效较为显著,但是ATTRACTION-5和KEYNOTE-585研究未达到预期。免疫优势人群的筛选和化疗方案的选择是围手术期免疫治疗的主要问题。
专家笔谈
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  全腹腔镜下全胃切除术食管空肠Overlap重建技术要点

  张鹏, 尹玉平, 蒋祈, 杜雨强, 陶凯雄

  腹部外科. 2024, 37(2): 86-88. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.002

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  全腹腔镜下全胃切除术已逐渐成为早期胃癌的标准术式之一,但全腹腔镜下全胃切除术食管空肠消化道重建难度较大。该文就全腹腔镜下全胃切除术食管空肠Overlap重建技术要点进行了总结,以期缩短专科医生学习曲线,进一步改善胃癌病人预后。
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  新辅助治疗对腹腔镜胃癌根治术病人围手术期并发症的影响

  张本妥, 王胤奎, 邢继尧, 陕飞, 李子禹

  腹部外科. 2024, 37(2): 89-94. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.003

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  我国是胃癌大国,且以进展期为主,超过一半病人在确诊时已是局部进展期胃癌。过去20年,局部进展期胃癌的治疗最重要的进展主要在两方面,一方面是治疗模式的变革,从单纯手术到以手术为主的围手术期综合治疗,而另一方面则是手术方式的进步,从传统的开腹手术转变成以腹腔镜手术为主的微创治疗。两者的有机结合是胃癌外科的进步,但同时也带来新的临床问题,新辅助治疗后引起的水肿和纤维化等组织改变是否影响手术安全性,以及新辅助治疗后的腹腔镜手术与开腹手术相比是否影响手术安全性,成为外科关注的热点。围绕这两议题,该文系统梳理相关研究,并结合作者单位的研究与实践,浅析新辅助治疗对腹腔镜胃癌根治术病人围手术期并发症的影响。
论著（胃肠道腔镜手术的应用专题）
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  倾向性匹配评分分析腹腔镜辅助保留幽门胃切除术治疗早期胃中部癌的安全性和有效性

  倪博, 朱纯超, 张子臻

  腹部外科. 2024, 37(2): 95-100. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.004

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  目的 分析腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy,LAPPG）治疗早期胃中部癌的安全性和有效性。方法 利用倾向性匹配评分方法,回顾性收集2016年1月至2020年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科接受腹腔镜辅助手术的早期胃中部癌病人的临床病理资料,并对病人的围手术期相关事件,包括一般情况、肿瘤病理特征、术中情况和术后恢复情况,及术后6个月的营养状况和胆汁反流性胃炎发生率进行分析。结果 LAPPG组的手术时间比腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy,LADG）组稍长[（226.6±18.2）mins比（220.6±18.4）mins P<0.05]。LAPPG组术后6个月胆汁反流性胃炎的发生率较LADG组低（LAPPG组9.5%,LADG组33.6%,χ²=19.99,P<0.01）。两组病人的淋巴结清扫数目[LAPPG组（20.4±6.1）个,LADG组（21.4±7.5）个]和术后住院时间[LAPPG组8（6~32） d,LADG组8（6~31） d]及相关恢复情况均无差异,且均符合诊疗指南要求。结论 LAPPG是安全有效的手术方式,与LADG相比可有效降低胆汁反流性胃炎发生率。
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  近端胃切除术后程氏Giraffe重建术的疗效分析

  张延强, 徐志远, 余建法, 胡灿, 程向东

  腹部外科. 2024, 37(2): 101-105. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.005

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  目的 比较胃食管结合部癌行根治性近端胃切除术后程氏Giraffe重建和双通道重建两种手术方式的近期临床疗效,评价程氏Giraffe重建术的疗效。方法 回顾性分析浙江省肿瘤医院胃外科2018年9月1日至2023年9月1日行近端胃切除术125例病人,其中程氏Giraffe重建术91例,双通道重建术34例。观察指标包括：手术情况（手术时间、重建时间、术中出血量）、术后情况（术后住院天数、术后引流时间、检出淋巴结数、Clavien-Dindo≥3级并发症发生率、吻合口漏发生率及吻合口狭窄发生率）以及随访情况（术后胃食管反流发生率、术后1年血红蛋白及血清白蛋白情况）。结果 两组病人基线资料的比较,差异无统计学意义（均P>0.05）,具有可比性。两组术中出血量、术后住院天数、术后引流时间、检出淋巴结数、Clavien-Dindo≥3级并发症发生率、吻合口漏发生率及吻合口狭窄发生率的比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。与双通道重建组比较,程氏Giraffe重建组重建时间（P<0.001）及手术时间较短（P=0.036）。两组术后1年胃食管反流发生率、术后1年血红蛋白及血清白蛋白差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 近端胃术后行程氏Giraffe重建临床疗效与双通道重建相当,操作简单,是胃食管结合部癌近端胃切除术后较为合理的重建方式之一。
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  空肠后离断Overlap吻合法在腹腔镜根治性全胃切除术中的应用

  徐李嘉, 沈晓军

  腹部外科. 2024, 37(2): 106-110. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.006

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  目的 探讨空肠后离断Overlap吻合法相比传统Overlap吻合法在腹腔镜根治性全胃切除术中的优势及安全性。方法 回顾分析2018年3月至2023年6月在昆山市第一人民医院行腹腔镜根治性全胃切除术的胃癌病人资料共43例,根据食管空肠吻合方式的不同进行分组。研究组25例,采用空肠后离断Overlap吻合法进行食管空肠重建;对照组18例,采用传统Overlap吻合法。比较两组病人在围手术期及术后近期指标等方面有无差异。结果 两组病人的一般资料比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组病人均顺利完成手术,无中转开腹病例。在饮食随访中,研究组病人术后1个月均已恢复半流质饮食或普食,术后3个月均能进食普食。两组病人的术中出血量、术后住院时间以及吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等吻合口并发症的发生率相比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。同对照组相比较,研究组的食管空肠吻合时间[（25.4±4.3） min比（39.8±4.5） min,t=-10.549,P<0.001]和手术时间[237 min（230~250 min）比258.6 min（250~285 min）,Z=-5.517,P<0.001]均缩短,差异具有统计学意义（均P<0.001）。结论 在腹腔镜根治性全胃切除的病人中,改良后的空肠后离断Overlap吻合较传统Overlap吻合更加简便,是一种较好的、安全可行的吻合方式。
论著（临床研究）
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  预后营养指数与结直肠癌伴急性肠穿孔一期切除并吻合后预后的相关性研究

  马连港, 赵宝成, 张峪东, 渠浩, 马华崇

  腹部外科. 2024, 37(2): 111-116. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.007

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  目的 探讨预后营养指数（predictive nutritional index,PNI）能否通过术前营养和炎症状态预测结直肠癌伴急性肠穿孔病人的术后并发症及5年总生存率和无复发生存率。方法 回顾性分析2012年12月至2018年6月在北京朝阳医院普通外科住院的结直肠癌伴急性肠穿孔病例,其中接受根治性结直肠切除术并一期吻合者57例。统计病人的临床病理资料、术前PNI、术后并发症、术后生存及复发情况等;采用受试者操作特征曲线计算出病人的术前PNI截断值;采用logistic回归分析病人的PNI与术后并发症的相关性;采用Kaplan-Meier曲线分析病人的5年总生存期和无复发生存期。结果 结直肠癌伴急性肠穿孔病人的术前PNI截断值为32。低PNI组相对于高PNI组病人的年龄更大（P=0.028 5）、ASA Ⅲ~Ⅳ级者更多（P=0.014 7）、T₄分期者更多（P=0.028 1）,而且术后吻合口漏发生率更高（P=0.031 4）、30 d死亡率更高（P=0.030 3）以及住院时间更长（P=0.024 2）。多因素分析表明低PNI是结直肠癌伴急性肠穿孔病人发生吻合口漏（OR=1.63, 95% CI： 1.56-3.82, P=0.030 8）的危险因素,但是PNI与病人的5年总生存率和无复发生存率没有相关性。结论 术前PNI<32与结直肠癌伴急性肠穿孔病人根治性切除并一期吻合术后的吻合口漏发生率增加、30 d死亡率升高以及住院时间延长有关。
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  初始不可切除肝癌行介入联合靶免转化治疗后序贯手术的疗效分析

  段昌虎, 段建峰, 吴林, 杨帆, 刘晓晨

  腹部外科. 2024, 37(2): 117-123. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.008

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  目的 评估初始不可切除的晚期肝癌行局部介入治疗联合系统靶免转化治疗后序贯手术切除的临床疗效,分析其安全性、可行性。方法 回顾性收集并分析西安交通大学医学院附属三二〇一医院自2021年6月至2023年4月期间收治的10例初始不可切除的晚期肝癌病人的临床资料。结果 10例病人中,男性8例,女性2例,中位年龄55岁（33~72岁）;Child-Pugh分级标准A级6例,B级4例;中国肝癌分期Ⅱb期4例,Ⅲa期6例;转化治疗前肿瘤最大径为13 cm,甲胎蛋白>400 μg/L者7例,甲胎蛋白<400 μg/L者3例;合并门静脉癌栓者6例,无门静脉癌栓者4例;转化治疗方案：肝动脉灌注化疗栓塞+靶免治疗的有6例、肝动脉灌注化疗+靶免的有4例,转化治疗过程中合并高血压4例、乏力2例、腹泻1例;中位转化时间为4个月;转化结束后术前的中位甲胎蛋白水平为7.2 μg/L,肿瘤最大径缩小至8.8 cm,影像学评估完全缓解4例,部分缓解3例,疾病稳定3例;转化后行手术切除：3例行肝脏部分切除（2例右后叶切除,1例VI段切除）,7例行半肝切除（2例左半肝切除,5例右半肝切除）;经腹腔镜手术7例,开腹手术3例。中位手术时间为40 min,中位出血量为400 mL,术后中位住院时间为8 d,中位拔除腹腔引流管时间为7 d。术后病理提示病理学完全缓解3例,病理学部分缓解有7例,微血管侵犯分级M₀（无微血管侵犯）有8例,M₁（≤5个微血管侵犯）有2例,术后切缘均为阴性。术后中位随访时间为8个月,1例复发,无病例死亡。结论 部分初始不可切除的晚期肝癌病人,行介入联合靶免转化治疗后序贯手术切除,疗效确切,安全性可。
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  影响壶腹周围癌胰十二指肠切除术后“教科书式结局”的危险因素分析

  胡知雄, 魏晓平

  腹部外科. 2024, 37(2): 124-129. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.009

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  目的 分析影响壶腹周围癌胰十二指肠切除术后达到“教科书式结局”（textcome book,TO）的危险因素。方法 回顾性分析2017年12月至2021年12月昆明医科大学第二附属医院收治的134例壶腹周围癌行胰十二指肠切除术病人的临床病理资料,选取22个临床因素,首先单因素分析筛选出临床因素与TO之间的相关性,再采用logistic回归分析筛选出与TO相关的独立危险因素。结果 134例病人中43例（32.0%）达到TO,91例（67.9%）未达到TO。单因素分析结果显示：性别、手术出血量>525 mL、手术方式、术前胆道引流、术前无症状白细胞增高、术前总胆红素>22 μmol/L、术前高糖类抗原（CA）19-9、分化程度、淋巴结阳性是影响病人术后达到TO的相关因素（χ²值分别为2.377、9.806、5.905、10.626、6.228、8.536、6.188、5.416、11.317,均P<0.05）;多因素logistic回归分析显示：术中出血量>525 mL[OR=0.341,95%CI（0.130,0.895）,P<0.05]、术前胆道引流[OR=0.311,95%CI（0.125,0.777）,P<0.05]、开放胰十二指肠切除术[OR=0.946,95%CI（1.072,8.094）,P<0.05]、淋巴结阳性[OR=0.228,95%CI（0.066,0.795）,P<0.05]是影响壶腹周围癌达到TO的独立危险因素,Kaplan-Meier 生存曲线显示,TO组第1、3年总生存率分别为100%、75.4%,非TO组第1、3年总生存率分别为71.4%、43.4%,差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论 根据胰十二指肠切除术后是否达到 TO,可有效预测壶腹周围癌病人的预后情况,术中出血量>525 mL、术前胆道引流、开放胰十二指肠切除术、淋巴结阳性是影响壶腹周围癌达到TO的独立危险因素。
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  早期腹腔镜胆囊切除术治疗重症急性胆囊炎的安全性和有效性

  吴宇, 孔晓宇, 张海宏, 康学峰, 邱小宝, 蔡常春

  腹部外科. 2024, 37(2): 130-134. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.010

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  目的 探讨早期腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗急诊普通外科（emergency general surgery,EGS）Ⅲ级及以上重症急性胆囊炎的安全性及有效性。方法 回顾分析2017年1月至2022年6月于华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院接受LC的急性胆囊炎病人1 381例,根据病情严重程度不同分为重症组（112例）和普通组（1 269例）。分析比较两组术前一般资料、手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后转ICU率、围手术期死亡率、术后引流量、术后住院时间及并发症发生率等。结果 重症组相较于普通组,手术时间[（100.54±22.23） min比（61.31±10.48） min]、术中失血量[40.00（20.00,60.00） mL比5.00（5.00,10.00） mL]、术后引流量[100.00（60.00,152.50） mL比30.00（20.00,40.00） mL]、术后住院时间[（7.31±2.68） d比（4.03±1.23） d]均有所增多,差异具有统计学意义（P<0.05）;重症组中转开腹率为3.57%（P=0.208）、术后转ICU率为4.46%（P=0.297）、围手术期死亡率为0、并发症发生率为7.14%（P=0.133）,与普通组相比差异无统计学意义。结论 EGS Ⅲ级及以上重症急性胆囊炎早期行LC治疗,术后并发症发生率等和轻度急性胆囊炎术后相比并不增加,是相对安全、有效的,可作为该类重症急性胆囊炎的一种治疗选择。
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  重症急性胰腺炎合并急性心肌梗死1例并文献复习

  侯超群, 黄东亚, 李强, 彭云鹏, 蒋奎荣, 苗毅

  腹部外科. 2024, 37(2): 135-139. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.011

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  目的 探讨急性胰腺炎后发生急性心肌梗死（acute myocardial intarction,AMI）的发病机制、危险因素、临床特点和治疗预后,以提高临床对此病的认识。方法 回顾性分析1例南京医科大学第一附属医院胰腺中心收治的重症急性胰腺炎合并AMI病人的临床资料及文献复习,对该并发症的发病机制、危险因素、临床表现、诊断、防治策略以及预后进行分析。结果 该例病人,男性,76岁,因重症急性胰腺炎入院,病人住院期间因胰腺坏死感染行经皮置管引流以及外科手术清创。病人经外科清创后感染明显改善,但在术后5周时出现出现胸闷症状,心电图提示前壁V1-V3 导联ST段抬高,并伴有肌钙蛋白T以及肌酸激酶同工酶升高。冠状动脉造影显示左前降支中段明显狭窄,诊断为AMI。对罪犯血管行经皮冠状动脉腔内血管成形术以及药物球囊处理,复查造影未见明显残余狭窄,术后恢复良好。结论 AMI是急性胰腺炎的罕见并发症,临床医师应该提高这一潜在并发症的认识和重视,并探索更有效的预防和治疗策略。
综述
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  肝内胆管癌微创外科治疗的现状及争议

  次仁平措, 王超, 何正为, 丹增阿旺, 张斌豪

  腹部外科. 2024, 37(2): 140-145. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.012

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  肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）是一种肝胆管恶性肿瘤,病因尚未明确。ICC侵袭性强且早期常无明显症状,病人就诊时分期往往较晚,因此仅有少部分早期病人接受根治性肝切除。微创外科近年来逐渐发展。就ICC的微创外科治疗而言,其包括微创肝切除（腹腔镜下肝切除、机器人辅助下腹腔镜肝切除）以及微波消融、介入治疗等手段。研究发现腹腔镜下肝切除相比于传统开腹肝切除,前者的ICC病人术后住院时间缩短,术中出血情况更为轻微,且两组淋巴结切除率及清扫数量未见明显差异;但亦有研究对ICC治疗中淋巴结清扫的必要性及其在腹腔镜下的可行性存疑。机器人辅助腹腔镜下肝切除可以使肝部分切除的操作更充分,利于胆道重建,提供的三维立体术野颇有价值。微创肝切除组的淋巴结清扫数量与开腹组相当、手术时间和术后住院时间均明显缩短于开腹组。此文针对ICC的微创肝切除抉择获益、切除范围以及淋巴结清扫等方面的争议展开叙述。
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  胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术后并发症及其多学科治疗研究进展

  哈力木拉提·吾布力卡斯木, 阿布都喀哈尔·阿布都拉, 段绍斌

  腹部外科. 2024, 37(2): 146-150. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.013

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  胆总管结石是常见的消化系统疾病。结石嵌顿引起胆道梗阻继发胆管炎,出现腹痛、寒战高热和黄疸,甚至合并低血压和神经系统症状,严重时危及病人生命安全。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已逐步成为胆总管结石病人的首选治疗方案,与外科传统手术相比,具有更微创、明显缩短住院时间等优势。然而,ERCP作为侵入性内镜介入手术,不可避免的会有相关并发症发生。ERCP常见并发症包括术后急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等。早期发现并及时处理ERCP相关并发症是内镜医师争论的热门话题,也是病人获益的关键。该文对胆总管结石经ERCP术后常见并发症的发生率、相关危险因素及多学科预防治疗措施等方面进行了综述。
短篇论著
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  原发性肝脏鳞状细胞癌1例并文献复习

  程大伟, 郑军

  腹部外科. 2024, 37(2): 151-154. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.02.014

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  目的 探讨原发性肝脏鳞状细胞癌（primary squamous cell carcinoma of liver,PSCCL）病例的特点及可能的发病机制,总结PSCCL病人目前可供选择的治疗方法及预后。方法 对2022年7月15日收入三峡大学第一临床医学院肝胆胰外科的1例77岁男性罕见PSCCL病人诊治资料进行总结分析,并结合国内外相关文献进行复习。结果 病人因“间断性上腹痛半月余,加重2 d”入院,入院后完善肝脏平扫增强CT、肝脏穿刺活检、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等检查,结合病人肝脏穿刺活检病理、免疫组化、CT及PET-CT检查结果,排除其他部位肿瘤转移所致,考虑为PSCCL。病人家属要求保守治疗,给予对症支持治疗后,病人于2022年8月1日主动要求出院。电话随访,病人于2022年9月因肝癌多发转移致多器官衰竭死亡。结论 PSCCL是一种肝脏异源性恶性肿瘤,发病机制尚不明确,诊断困难,暂无统一的治疗指南,临床上采用根治性肝切除、肝脏移植、放化疗、免疫治疗以及多种方法联合治疗,再辅以个体化支持治疗,可延长病人生存期,改善预后,但此肿瘤总体预后较差。