2024年, 第37卷, 第1期　刊出日期：2024-02-22

  

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  腹部外科. 2024, 37(1): 0-0.

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专题论坛（肝胆胰疾病诊治新进展）
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  多学科综合诊疗模式下早期及局部进展期肝内胆管癌诊治的研究进展

  韦鹏程, 李照

  腹部外科. 2024, 37(1): 1-6. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.001

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  肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）作为原发性肝癌的一种类型,其发病隐匿,进展迅速,恶性程度高,多数病人发现时已处于中晚期阶段。根治性手术切除目前仍是可能治愈ICC的唯一手段,然而病人术后生存期短,预后差。近年来,ICC在诊断和治疗方面取得了一些进展,其诊疗模式已转变为以外科手术为基础的多学科综合诊疗模式,这有助于改善病人的总体预后。此文将结合当前ICC诊断与治疗的热点问题,探讨当前多学科综合诊疗模式下早期及局部进展期ICC诊治的研究进展,并对其未来的诊治理念进行探索与展望。
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  离体肝切除和自体肝移植术的手术研究进展

  盛嘉麟, 董青福, 史武江, 王健岗, 崔云甫, 钟翔宇

  腹部外科. 2024, 37(1): 7-12. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.002

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  离体肝切除和自体肝移植术（ex-vivo liver resection and autotransplantation,ELRA）是肝脏外科中的一种复杂术式。ELRA适合于侵犯下腔静脉、门静脉与肝静脉及它们分支的复杂病灶的切除。近几年,经过众多学者对ELRA进行大量的手术实践与研究分析后,ELRA迅速发展。在疾病的适应证中,ELRA着重于晚期肝恶性肿瘤与终末期肝泡型棘球蚴病的治疗。最新的研究中,肝脏Child-Pugh评分B级和残余肝脏体积与标准肝脏体积之比为0.35~0.40的病人也能满足ELRA的肝脏要求。另外,体内临时的门腔静脉分流技术也因其术后死亡率低于过去的体外静脉-静脉转流技术而成为术中首选。术中的血管重建,重点围绕肝后下腔静脉重建方式的选择。对于需重建肝后下腔静脉的病人,则根据病灶切除后肝后下腔静脉壁缺损的程度,采用直接缝合、使用补片、使用人工血管的方式进行重建。现结合文献,对上述领域进行综述。
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  荧光影像在腹腔镜肝切除术中的应用进展

  张永祥, 吴忠仕, 简志祥

  腹部外科. 2024, 37(1): 13-16. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.003

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  传统腹腔镜肝切除术存在肿瘤定位困难、难以精准标记肝段、无法实现术中实时导航等缺点,无法满足精准肝切除和解剖性肝切除的要求。以吲哚菁绿为代表的荧光影像技术的出现,在显示胆管、定位肿瘤、标记肝段、显示微小病灶、检查切缘等方面展现出强大的优势。弥补了腹腔镜的固有缺陷,逐步成为腹腔镜技术的主流。而激发光源以及探针分子等荧光影像技术的创新发展,进一步推动了荧光影像技术在腹腔镜肝切除术中的深度应用。
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  肠道菌群与胰腺癌发生发展的研究进展

  张孟哲, 张正乐, 陶京

  腹部外科. 2024, 37(1): 17-23. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.004

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  胰腺癌发病率在世界范围内不断上升,缺乏早期筛查、诊断以及有效治疗的手段。此文总结了肠道菌群对胰腺癌发生、发展的影响及可能的作用机制,以及应用抗生素、粪菌移植等方式调节肠道菌群组成在胰腺癌综合治疗中相关研究,以求为胰腺癌的早期诊断和精准治疗带来新的思路。
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  胰管（修复）外科概述与思考

  李振琪, 张修平, 刘荣

  腹部外科. 2024, 37(1): 24-27. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.005

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  毗邻主胰管的胰腺良性肿瘤及交界性肿瘤,因其手术剜除时易损伤主胰管而通常选择扩大切除范围,并进行消化道的改建,这种扩大性的手术方式造成过多的医源性损伤,破坏了胰腺正常解剖结构和消化道连续性,不利于病人的预后。随着外科微创理念和医疗技术的不断进步,作者在总结大量机器人胰腺手术经验的基础上,提出了以主胰管架桥修复为核心的胰管（修复）外科的概念,并在临床应用中总结提出了相关的一系列思考。胰管（修复）外科概念的提出与发展有望实现胰腺良性及交界性肿瘤的治疗创伤最小化,以期预后最佳化。
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  ERCP术后十二指肠穿孔及其相关腹膜后感染诊治的研究进展

  孟稼祥, 李幼生

  腹部外科. 2024, 37(1): 28-31. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.006

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  十二指肠穿孔是经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）术后偶发但严重的并发症。早期临床症状常难以与术后胰腺炎和胆管炎鉴别,诊断延迟可导致腹膜后感染;而腹膜后间隙组织疏松,感染容易沿腹膜后间隙扩散,血运较差且易形成脓肿,引起脓毒症和多器官功能衰竭,伴随着住院时间长和较高的病死率;有效地对其进行诊断和治疗,病人的预后可得到极大的改善。此文结合国内外文献综述ERCP术后十二指肠穿孔和相关的腹膜后感染的临床表现和治疗方法。
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  重症急性胰腺炎评分量表及诊疗进展

  商和振, 唐楠, 陈增银, 张炳远

  腹部外科. 2024, 37(1): 32-37. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.007

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  重症急性胰腺炎死亡率高、病情变化快且常伴有一种甚至多种并发症。此文通过对各种胰腺炎评分量表的适用范围及优缺点的学习有助于临床医师评估病情及判断预后,同时文章对于重症急性胰腺炎的诊断、治疗进行了综述,以期为临床医生对于重症急性胰腺炎的诊疗提供参考。
论著（临床研究）
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  结肠神经内分泌肿瘤临床病理和预后分析

  曾新宇, 李承果, 吕剑波, 刘炜圳, 曾利武, 杜雨强, 林振宇, 张鹏, 蔺蓉, 蔡开琳, 陶凯雄

  腹部外科. 2024, 37(1): 38-43. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.008

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  目的 探讨结肠神经内分泌肿瘤（colonic neuroendocrine neoplasms,CNENs）的临床病理特征,并分析其预后相关因素。方法 回顾性收集2012年1月至2022年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的28例CNENs病人资料,分析左半结肠和右半结肠神经内分泌肿瘤的临床特征差异,采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析,并总结影响CNENs病人预后的临床因素。结果 28例病人中男性18例、女性10例,年龄52.0~64.0岁,中位年龄为57.0岁。肿瘤长径<2 cm者5例,≥2 cm者23例。28例病人中19例肿瘤位于右半结肠,9例位于左半结肠,对比左半结肠神经内分泌肿瘤,位于右半结肠者肿瘤长径较大、T分期较晚（均P<0.05）。28例病人中行内镜下黏膜切除术2例,内镜黏膜下剥离术追加外科手术局部切除1例,内镜黏膜下剥离术追加根治性切除术1例,根治性切除术12例,姑息性切除术7例,未行手术治疗5例。T₁期病人6例,T₃期病人5例,T₄期病人17例。20例行根治性切除/姑息性切除+淋巴结清扫术的病人中,15例经病理学证实伴有淋巴结转移。28例病人中10例伴有远处转移。28例病人均获得随访,中位随访时间为34.5个月（3.0~118.0个月）。随访期间11例病人因CNENs疾病进展死亡;28例病人中7例为不伴远处转移的结肠神经内分泌瘤（colonic neuroendocrine tumors,CNETs）病人,接受原发肿瘤切除术后均获得长期生存。预后单因素分析结果提示肿瘤长径、病理分类、浸润深度和M分期（均P<0.05）与肿瘤特异性生存率相关。在多因素分析中,M分期与预后显著相关[HR=8.958,95%CI（2.241,35.811）,P=0.002]。结论 CNENs转移率高,预后整体较差。对不伴有远处转移的CNETs,原发肿瘤切除术疗效好。
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  基于门脉高压症血流动力学特征的Hassab手术疗效研究

  叶德强, 曹涌, 高华, 毛卫, 谢能文, 邢毅, 焦磊明, 黄义华, 袁航, 杜小军

  腹部外科. 2024, 37(1): 44-50. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.009

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  目的 探讨脾切除和贲门周围血管离断术（Hassab手术）是否可以有效提高失代偿期肝硬化病人肝动脉灌注并改善肝功能。方法 回顾性收集2020年1月至2022年12月在南昌市第九医院普外科接受Hassab手术的97例乙型肝炎肝硬化门脉高压症并脾功能亢进病人的临床资料,依据脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome,SASS）诊断标准分为SASS组（40例）和非SASS组（对照组,57例）。比较两组术前、术中、术后各项指标之间的差异。结果 SASS组与对照组间术前和术中各项指标差异均无统计学意义（均P>0.05）,两组术后第3天终末期肝病模型评分（model for end-stage liver disease,MELD）差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后第7天的MELD评分均明显优于术前（均P<0.05）;SASS组术后第7天的MELD评分为3.17±2.96,明显优于对照组的4.68±2.31（P<0.05）;SASS组术后第14天的肝固有动脉直径[（4.13±0.33） mm]和肝固有动脉流速[（50.83±3.85） cm/s]均明显优于对照组[（3.85±0.34） mm、（47.55±3.05） cm/s]（均P<0.05）。结论 Hassab手术可以有效提高失代偿期肝硬化病人肝动脉灌注并改善肝功能,将“肝硬化性SASS”的概念引入临床可以使更多肝硬化门脉高压症和脾功能亢进病人受益。
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  鼻胰管在重症急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘘病人中的应用效果分析

  朱孔凡, 朱忠超, 李蔚, 常剑

  腹部外科. 2024, 37(1): 51-55. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.010

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  目的 探讨鼻胰管在重症急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘘病人中的应用效果。方法 回顾性分析武汉大学人民医院胰腺外科2019年6月至2021年1月期间收治的47例重症急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘘病人的临床资料,根据病人是否经过内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）留置鼻胰管分为两组：研究组（22例）和对照组（25例）,研究组病人ERCP术中置入鼻胰管,对照组不放置鼻胰管,仅常规经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage,PCD）操作,分析其术后疗效。结果 研究组在经ERCP介导下行鼻胰管引流,研究组带管时间为（12.10±5.89） d,对照组带管时间为（17.90±3.95） d,与对照组比较,研究组腹腔引流管带管时间显著减少（P<0.05）;且治疗期间以下指标均明显下降：脓毒症发生率[研究组4.5%（1/22）,对照组32.0%（8/25）],腹腔出血（需要介入或手术干预的活动性出血）发生率[研究组4.5%（1/22）,对照组28.0%（7/25）],假性囊肿发生率[研究组13.6%（3/22）,对照组40.0%（10/25）],差异均具有统计学意义（均P<0.05）;而白细胞升高持续时间和住院时间两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 重症急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘘的病人可以考虑行鼻胰管置入减少胰瘘量、控制腹腔感染,从而减少病情进展为难治性胰瘘,降低胰腺假性囊肿、大量出血等严重并发症的发生率,减少病人带管时间,其应用具有一定的临床价值。
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  改良Kakita胰肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用

  陈志楠, 赵安邦, 刘志程, 朱倩, 秦弦, 魏征, 曾长江, 周文富, 杨潇, 王帅, 孙振纲, 金保涛, 胡凯, 刘志苏, 袁玉峰, 杨智勇

  腹部外科. 2024, 37(1): 56-63. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.011

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  目的 探讨改良Kakita胰肠吻合技术（pancreaticojejunostomy, PJ）在胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）中的应用效果。方法 选取2018年5月至2022年6月期间于武汉大学中南医院等5家医院采用改良Kakita PJ进行PD的病人,其中将153例行开腹PJ的病人分为A组,将110例行微创PJ的病人分为B组。A组包括135例开腹胰十二指肠切除术,13例微创PD中转开腹以及5例微创PD小切口吻合病人;B组包括87例腹腔镜下胰十二指肠切除术以及23例机器人辅助胰十二指肠切除术病人。回顾性分析两组病人的围术期临床资料。结果 263例PD均顺利完成。（1）A组：PJ时间中位数为9 min（7~15 min）,术中出血量中位数为200 mL（50~1 000 mL）,18例（11.8%）术后并发症Clavien-Dindo分级≥3级,B、C级胰瘘14例（9.2%）,胆漏8例（5.2%）,B、C级腹腔内出血13例（8.5%）,消化道出血1例（0.7%）,腹腔内感染14例（9.2%）,术后30 d内再次手术者8例（5.2%）,术后90 d内死亡2例（1.3%）,死亡病例均由胰瘘引起。（2）B组：PJ时间中位数为17 min（12~25 min）,术中出血量中位数为60 mL（10~250 mL）,7例（6.4%）术后并发症Clavien-Dindo分级≥3级,B、C级胰瘘5例（4.6%）,胆漏5例（4.6%）,B、C级腹腔内出血3例（2.7%）,消化道出血1例（0.9%）,腹腔内感染9例（8.2%）,术后30 d内再次手术者3例（2.7%）,术后90 d内死亡者1例（0.9%）,死亡病例与胰瘘无关。结论 改良Kakita PJ操作简便,易于开展,可在开腹以及微创PD中安全实施。
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  “三镜”联合手术治疗老年与非老年胆总管结石合并胆囊结石的效果对比

  曹国军, 唐勇, 万赤丹

  腹部外科. 2024, 37(1): 64-68. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.012

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  目的 探讨腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合微创手术对老年胆总管结石合并胆囊结石病人的治疗效果。方法 回顾性分析自2020年9月至2022年7月因胆总管结石合并胆囊结石就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院,同期行腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合手术的病人,总计65例病人纳入本研究,男性36例,女性29例,年龄范围为20~87岁。其中老年组（年龄≥60岁）病人32例,非老年组（年龄<60岁）病人33例。收集病人手术时间、术中出血量、胆总管直径、术后住院时间、术后并发症、手术费用等临床数据。结果 老年组总住院时间高于非老年组[（14.5±3.6） d比（12.5±4.3） d,P<0.05],在手术时间、术中出血量、首次进食时间、术后住院时间、住院费用及术后总并发症[12.5%（4/32）比6.1%（2/33）]方面,差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 “三镜”联合术式在老年胆总管结石合并胆囊结石病人和非老年胆总管结石合并胆囊结石病人中效果无明显差异,对老年病人是一种安全、有效的术式。
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  术前CT人体成分分析对胃癌根治术的临床价值

  刘长跃, 管锦坤, 单龙成

  腹部外科. 2024, 37(1): 69-75. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.013

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  目的 通过术前CT图像计算内脏脂肪面积、骨骼肌面积及密度,分析人体成分改变与胃癌根治术术后并发症的关系。方法 回顾性分析自2020年1月至2023年1月在建湖县人民医院普通外科接受胃癌根治术病人的资料,观察指标包括基线指标、人体成分组成、手术资料及术后并发症发生情况。采用logistic回归分析的方法探索与胃癌术后并发症相关的因素。结果 共纳入118例病人,其中男性76例,女性42例,平均年龄为66.5岁。术前内脏型肥胖、肌肉减少症、肌肉脂肪化的发生率分别为30.5%（36/118）、35.6%（42/118）、39.8%（47/118）。118例病人中,全胃切除术29例,胃大部切除术89例。术后胃排空障碍、切口感染、肺部并发症、腹腔感染、吻合口瘘、术后出血的发生率分别为13.6%（16/118）、11.0%（13/118）、10.2%（12/118）、9.3%（11/118）、6.8%（8/118）、3.4%（4/118）,其中Clavien-DindoⅢ级以上并发症发生率为7.6%（9/118）。内脏型肥胖者与无内脏型肥胖者比较,手术时间延长[208（185,222）min 比180（164,206） min, P=0.001],术中出血量增加[230（220, 250） mL比180（165,190） mL, P=0.001]。伴有肌肉减少症者与无肌肉减少症者比较,术后更易出现吻合口瘘（16.7%比1.3%,P=0.001）及腹腔感染（19.0%比3.9%,P=0.007）。而诊断有肌肉脂肪化病人的以下指标高于无肌肉脂肪化病人：术后胃排空障碍发生率（23.4%比7.0%,P=0.011）,肺部并发症发生率（19.1%比4.2%,P=0.009）,总体并发症发生率（55.3%比22.5%,P=0.001）。多因素logistic回归分析显示,术前诊断为肌肉脂肪化是胃癌根治术后出现并发症的独立危险因素[OR=4.256,95% CI （1.192,9.475）,P=0.001]。结论 术前CT可较为准确地反映病人人体成分组成状况,以评估其营养状况,而术前人体成分的变化与胃癌术后并发症的发生有一定关联。
短篇论著
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  CT血管造影后碘美普尔胆道排泄致胆囊泥沙样结石改变1例及文献复习

  康学峰, 黎昕, 龙官保, 王翔, 张树桐, 吕波, 王凡, 蔡常春

  腹部外科. 2024, 37(1): 76-78. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.014

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  该文报道了1例47岁女性病人静脉注射碘美普尔行肠系膜动脉CT血管造影后,胆囊出现类似泥沙样结石显影,结合此病例,对导致胆囊异常显影的原因及胆囊异常显影鉴别诊断进行了文献复习。胆囊异常显影考虑为静脉注射碘美普尔经胆道排泄在胆囊中蓄积所致,如果发生,其CT图像表现易被误诊为胆囊泥沙样结石。碘造影剂经胆道替代排泄常见,但碘美普尔经胆道排泄较少见,注射碘造影剂后出现的胆囊显影需考虑碘造影剂因素。
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  肝脏Castleman病1例报道并文献复习

  姜楠, 钱余丰, 平小夏, 孟倩

  腹部外科. 2024, 37(1): 79-80. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2024.01.015

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  对苏州大学附属第一医院2022年11月5日收治的1例肝脏Castleman病病例资料进行回顾性分析,并复习相关文献。该例病人因“体检发现肝脏占位性病变2月余”就诊,磁共振成像（MRI）平扫及增强检查示肝左叶S4段可见一椭圆形、大小约2.6 cm×2.0 cm异常信号影,考虑淋巴瘤可能,肝细胞癌待排。于2022年11月8日行扩大左半肝切除术+胆囊切除术。术后经病理及免疫组织化学证实为肝脏Castleman病。病人术后恢复良好,第11天痊愈出院。病人术后2周、1个月、半年随访复查均未见明显异常,一般情况良好,截至2023年5月仍持续随访中。肝脏Castleman病临床极其罕见,易误诊,需综合病理、免疫组织化学等方能明确诊断,治疗尚不统一,手术切除目前是首选方案。