2023年, 第36卷, 第4期　刊出日期：2023-08-22

  

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  腹部外科. 2023, 36(4): 0-0.

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  人工智能技术在胆囊癌诊疗中的应用现状及展望

  李起, 马煜博, 权龙玺, 张瑞, 陈晨, 耿智敏

  腹部外科. 2023, 36(4): 247-252. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.001

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  胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,具有早期诊断率低、侵袭性强、淋巴转移率高等特点。近年来,随着人工智能技术的快速发展,以机器学习及深度学习算法为主的相关技术已应用于恶性肿瘤的诊疗、预后评估以及医学图像的处理,为恶性肿瘤的诊疗模式带来了革命性的改变。目前,人工智能技术在胆囊癌的早期筛查与诊断、术前淋巴结状态评估、术中淋巴结清扫、外科治疗及预后评估中得到了初步研究,显示出了一定的临床价值。作者结合人工智能在医学相关领域的应用进展,对人工智能在胆囊癌诊疗中的应用现状及展望进行了评述,期望为人工智能技术在胆囊癌的研究及临床诊疗提供参考。
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  腹腔镜在胆囊癌根治术中的应用现状

  曾琦惠, 李富宇

  腹部外科. 2023, 36(4): 253-255,268. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.002

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  腔镜技术现已广泛应用于各种恶性肿瘤切除术中,但胆囊癌病人能否从腔镜技术中获益,学界内尚存争议。近年来,各大医学中心对此问题均有了诸多的尝试。该文通过对PubMed等数据库筛选并复习相关文献,从腹腔镜应用于胆囊癌根治术中的争议问题,以及腹腔镜胆囊癌根治术相比于开腹能否达到相同甚至更优的手术效果等问题进行综述。结果发现,在现阶段腹腔镜胆囊癌根治术在理论上和技术上均是可行的,且拥有良好的发展前景。
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  胆囊癌的靶向治疗研究进展

  张宇, 吴向嵩, 龚伟, 储冰峰

  腹部外科. 2023, 36(4): 256-260. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.003

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  胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤之一,其发病率逐年增加。由于早期症状缺乏特异性,大多数病人在临床诊断时已处于中晚期,失去了根治性手术的机会,导致总体预后较差。作为精准医疗时代的代表性治疗模式,分子靶向治疗具有特异性强、毒副作用小等优势。目前,胆囊癌的分子靶点主要集中在表皮生长因子受体、人表皮生长因子受体-2、血管内皮生长因子等方面。然而,相关研究仍缺乏大样本临床研究的支持,因此需要进一步探索更多的靶点和生物学标志物,以实现个体化的靶向治疗。
论著(胆囊癌的诊治专题)
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  胆囊癌病人血清胆汁酸浓度变化及其预警价值

  王伟, 王湘钧, 杨传鑫, 王蒲雄志, 余立钦, 王坚

  腹部外科. 2023, 36(4): 261-268. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.004

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  目的 探讨胆囊癌病人血清胆汁酸谱变化及其预警价值。方法 收集2016年6月至2018年12月于上海交通大学医学院附属第六人民医院和仁济医院进行血清胆汁酸谱检测的796名健康体检者(健康组)和89例胆囊癌病人(胆囊癌组)的临床资料。回顾性分析健康组和胆囊癌组的15种血清胆汁酸成分的浓度差异,并采用受试者工作特征曲线和logistic回归分析筛选对胆囊癌有预警效能的胆汁酸。结果 血清胆汁酸浓度不受性别和年龄的影响。胆囊癌组病人与健康组相比,血清甘氨结合型胆酸、甘氨结合型鹅脱氧胆酸、牛磺结合型胆酸、牛磺结合型鹅脱氧胆酸、石胆酸、甘氨结合型熊脱氧胆酸、牛磺结合型石胆酸和牛磺结合型熊脱氧胆酸浓度显著上升(中位数分别为770.64 nmol/L比124.12 nmol/L、2 513.32 nmol/L比658.78 nmol/L、100.35 nmol/L比14.10 nmol/L、221.57 nmol/L比54.70 nmol/L、17.33 nmol/L比9.70 nmol/L、352.23 nmol/L比104.75 nmol/L、2.14 nmol/L比1.35 nmol/L、23.49 nmol/L比5.38 nmol/L),血清脱氧胆酸浓度显著降低(94.52 nmol/L比309.53 nmol/L),差异均有统计学意义(均P＜0.05);血清游离/结合胆汁酸比例显著降低[0.24(0.02,0.61)比0.65(0.36,1.14),P＜0.001]。其中,血清甘氨结合型胆酸对胆囊癌的预警效能最高,曲线下面积(area under curve,AUC)为0.818,灵敏度为71.59%、特异度为80.49%。甘氨结合型胆酸、甘氨结合型鹅脱氧胆酸、牛磺结合型胆酸、牛磺结合型鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、甘氨结合型熊脱氧胆酸、牛磺结合型石胆酸和牛磺结合型熊脱氧胆酸组成的联合指标,其预警效能进一步提高,AUC为0.903,灵敏度为83.10%,特异度为85.24%。结论 胆囊癌病人的血清胆汁酸谱存在游离/结合胆汁酸比例降低的现象,检测血清胆汁酸浓度有可能成为胆囊癌的筛查手段之一。
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  那不勒斯预后评分对行胆囊癌根治术病人预后的预测价值

  邱朋, 王剑明

  腹部外科. 2023, 36(4): 269-274,280. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.005

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  目的 探讨术前那不勒斯预后评分(Naples prognostic score, NPS)对行根治性手术的胆囊癌病人远期预后的预测效能。方法 选择2016年1月至2021年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科行胆囊癌根治术的病人102例,根据NPS分为NPS1组(0分)19例、NPS2(1分或2分)组46例和NPS3组(3分或4分)37例。比较三组病人的一般临床病理资料,运用Cox回归及预后Kaplan-Meier(K-M)曲线分析病人的生存资料,构建列线图预测模型并用预后校正曲线进一步验证。建立时间依赖的受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线来评估各预后评分系统的区分能力。结果 NPS与T分期、肿瘤分化程度、肝脏侵犯、糖类抗原(CA)19-9显著相关(P＜0.05)。K-M曲线显示高NPS的胆囊癌病人预后更差(P＜0.001)。NPS、年龄、N分期、肝脏侵犯、CA19-9和癌胚抗原(CEA)是影响行胆囊癌根治术病人总生存期的独立预后因素。构建包含以上独立危险因素的列线图预测模型,校正曲线提示该模型有较好的预测能力。ROC曲线显示NPS相比于其他炎症预后评分有更好的预后性能(曲线下面积为0.766)。结论 NPS对行胆囊癌根治术病人的预后有良好预测价值,该评分系统对于生存预后的评估比其他的营养及炎症预后评分更加可靠。
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  基于SEER数据库构建转移性胆囊癌的预后列线图

  邓大炜, 游川, 朱建交, 杨刚, 李勇, 李敬东

  腹部外科. 2023, 36(4): 275-280. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.006

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  目的 构建可有效预测转移性胆囊癌(metastatic gallbladder carcinoma, MGBC)病人预后的列线图模型。方法 提取2004-2017年美国国立癌症研究所的监测、流行病学和结果(SEER)数据库所登记的709例MGBC病人临床病理资料。采用简单随机法,按7∶3的比例分为发现集(n=496)与验证集(n=213)。使用Cox比例风险回归模型筛选影响胆囊癌肿瘤特异性生存期(gallbladder carcinoma cancer-specific survival, GCSS)的影响因素。发现集数据中根据GCSS的独立影响因素构建列线图模型,然后利用验证集完成外部验证。利用一致性指数、绘制校准曲线及受试者工作特征曲线评估模型的预测精度。利用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验分析高、低风险组间的生存差异。结果 多因素分析提示年龄、肿瘤分化程度、是否手术、是否放疗、是否化疗是独立的危险因素。发现集一致性指数为0.704,验证集一致性指数为0.732。根据列线图模型进行风险分层,Kaplan-Meier生存分析显示:发现集和验证集的低风险组的预后均明显优于高风险组。结论 建立的列线图模型可准确、直观地预测MGBC病人的生存概率。
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  胆囊神经内分泌癌的诊断与治疗(附15例报告)

  朱博, 马振威, 刘赋斌, 邓正栋, 王剑明

  腹部外科. 2023, 36(4): 281-286. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.007

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  目的 探讨胆囊神经内分泌癌(gallbladder neuroendocrine carcinoma,GB-NEC)病人的临床病理特征和诊治要点。方法 对2010年1月至2021年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的15例GB-NEC病人的临床病理资料进行回顾性研究,根据手术方案将病人分为根治性手术组(9例)和非根治性手术组(6例),根据是否进行化疗将病人分为化疗组(7例)和非化疗组(8例),使用SPSS(25.0版)软件分析数据,采用Kaplan-Meier法进行生存分析。结果 15例病人中男性4例,女性11例,年龄为(57.3±12.8)岁。临床表现主要为腹痛、黄疸等。糖类抗原(CA)19-9水平升高5例,癌胚抗原(CEA)升高3例。超声检查提示胆囊内高回声10例。所有病人术后病理学检查证实为GB-NEC,15例病人均顺利出院,无围手术期死亡。总体生存时间为3.0~35.0个月,中位生存期为9.0个月。根治性手术组和非根治性手术组预后差异有统计学意义(P=0.001)。化疗组和未化疗组预后差异有统计学意义(P=0.015)。结论 GB-NEC是一种极为少见的恶性肿瘤,其临床表现和实验室指标均无特异性,难以在术前明确诊断,主要通过常规病理及免疫组织化学检查来确诊,治疗方法首选根治性切除,结合化疗可能延长病人生存时间。
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  黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌的鉴别诊断及治疗策略分析

  李堃, 许艳, 齐然, 施宝民

  腹部外科. 2023, 36(4): 287-294. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.008

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  目的 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)的临床病理特征,及其与胆囊癌(gallbladder cancer, GBC)的鉴别诊断和治疗策略。方法 回顾性分析同济大学附属同济医院近12年XGC病人及GBC病人的病例资料,分析各项指标和影像学检查结果,结合文献分析,寻找可能的术前诊断方式,并评估术式、术野选择对XGC病人预后的影响。结果 纳入XGC病人65例、GBC病人44例。糖类抗原(CA)50和CA19-9(r=0.84)、CA19-9和CA242(r=0.72)的表达在XGC病人中具有强相关性,CA50和CA19-9(r=0.81)、CA50和CA242(r=0.64)、CA125和CA72-4(r=0.68)的表达在GBC病人中也有强相关性。而血清肿瘤标志物中的CA125(P=0.014)、CA72-4(P=0.005)、CA242(P＜0.001)、癌胚抗原(P＜0.001)在GBC组更高;增强CT检查发现胆囊壁内结节、壁内血流、周围脏器受累、囊壁增强不均一、肝胆界面模糊和增强后出现"快进快退"的表现是鉴别XGC和GBC的重要方式。腹腔镜胆囊切除术是XGC的首选治疗措施,但不必要的侵入性操作和手术范围的扩大会对XGC病人术后恢复产生不利影响。超声造影可在XGC的鉴别诊断中发挥作用,且较常规影像学检查具有更高的诊断效能。结论 血清肿瘤标志物可协助XGC的诊断;综合各类影像学检查手段有助于XGC和GBC的鉴别,但手术仍是疑诊XGC的首选治疗措施,术后的病理学资料仍是确诊的唯一标准。
论著（临床研究）
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  挂线自膨式金属支架在Billroth Ⅱ式胃大部切除术后输出梗阻治疗中的应用

  薛一凡, 刘科, 李航, 曹英豪, 陶凯雄, 王继亮, 吴轲, 蔡开琳

  腹部外科. 2023, 36(4): 295-300. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.009

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  目的 介绍一种挂线自膨式金属支架内镜下置入处理胃大部切除术后输出梗阻的方法并探讨其应用效果。方法 回顾华中科技大学同济医学院附属协和医院2018年12月至2021年8月4例胃肿瘤手术后输出梗阻病人行内镜下挂线支架治疗的临床过程并分析预后效果。结果 4例出现输出梗阻症状的胃大部切除术后病人中,1例为吻合口狭窄,1例内镜下见输出袢扭转致吻合口处肠腔变窄,1例为吻合口位于小弯侧近贲门造成输出袢明显成角,1例为距吻合口处约3 cm处肠腔狭窄不通畅,均存在结构性异常。4例采取内镜下挂线支架治疗,支架置入4例均成功完成,支架置入后梗阻症状立即改善,造影示造影剂排空通畅。3例吻合口处异常经支架置入处理后梗阻症状未复发,1例输出肠袢梗阻经3次支架处理,拔除支架后梗阻症状再发,经再次手术处理解决。4例病人住院及随访期间未出现支架相关不良事件。结论 对于BillrothⅡ式胃大部切除术后吻合口及输出袢狭窄、成角、轻度扭转等原因造成的梗阻,采用内镜下挂线自膨式金属支架置入处理,可以立即解除梗阻症状,部分维持一定时间后取出支架可完全解除梗阻。挂线支架作为传统保守治疗方法的替代或补充,可显著减少消化液丢失,尽快恢复肠内营养,减少不必要的非计划二次手术。
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  巴德-基亚里综合征并发上消化道出血的影响因素分析

  阮成硕, 李路豪, 刘兆臣, 李素新, 刘胜炎, 王京举, 党晓卫

  腹部外科. 2023, 36(4): 301-306. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.010

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  目的 探究巴德-基亚里综合征(Budd-Chiari syndrome,B-CS)病人并发上消化道出血的影响因素,以及各影响因素对上消化道出血的预测效能。方法 回顾性分析2018年7月至2022年7月郑州大学第一附属医院收治的67例B-CS病人的临床资料。根据既往是否发生过上消化道出血分为出血组(12例)和未出血组(55例),应用单因素和多因素分析上消化道出血的独立危险因素,并使用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线对血管紧张素转化酶(angiotensin converting enzyme,ACE)、血小板-白蛋白-胆红素(platelets-albumin-bilirubin,PALBI)评分、Child-Pugh评分及食管黏膜下静脉曲张程度多层螺旋CT(multi detector computed tomography,MDCT)评分等风险因素进行分析。结果 出血组的谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、PALBI评分、PALBI分级、Child-Pugh评分、Child-Pugh分级、ACE、食管黏膜下静脉曲张程度MDCT评分明显高于未出血组,而红细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白明显低于未出血组,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。多因素logistic回归分析显示,病人上消化道出血的独立危险因素为:ACE[OR=1.025,95%CI(1.005,1.046),P=0.014];PALBI评分[OR=4.817,95%CI(1.749,13.263),P=0.002];Child-Pugh评分[OR=1.832,95%CI(1.204,2.788),P=0.005];食管黏膜下静脉曲张程度MDCT评分[OR=2.388,95%CI(1.217,4.686),P=0.011]。ACE、PALBI评分、Child-Pugh评分及食管黏膜下静脉曲张程度MDCT评分4种危险因素的ROC曲线下面积分别为0.715、0.792、0.735、0.733,差异无统计学意义,4种危险因素组合的ROC曲线下面积为0.895。结论 ACE升高是B-CS上消化道出血的独立危险因素,与其他因素相结合,对B-CS上消化道出血有较高的预测效能,可能成为B-CS并发上消化道出血的预测因子。
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  循环肿瘤细胞用于肝细胞癌微血管侵犯术前预测的初步探索

  伍隽华, 陈云扬, 王恺, 邝乃乐, 左超海, 黄皓川, 余杰雄, 周杰

  腹部外科. 2023, 36(4): 307-312. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.011

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  目的 初步探索循环肿瘤细胞(circulating tumor cell,CTC)在术前预测肝细胞癌发生微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)的应用价值。方法 回顾性收集2020年1月至2021年10月在江门市中心医院接受根治性手术切除的108例原发性肝细胞癌病人的临床资料,所有病人术前均行CTC检测。筛选出肿瘤术后复发、发生MVI的高危因素,通过受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析术前CTC水平对MVI的预测效能。结果 MVI阳性是肝细胞癌术后复发的高危因素(P＜0.05)。MVI阳性组病人术前的总CTC、混合型循环肿瘤细胞及间质型循环肿瘤细胞数目均高于MVI阴性组病人,差异均具有统计学意义(均P＜0.05),其中术前总CTC＞3个/5 mL是肝细胞癌发生MVI的高危因素。ROC分析显示,术前总CTC预测肝细胞癌发生MVI的ROC曲线下面积为0.683,其诊断MVI的灵敏度和特异度分别为66.7%、62.1%。结论 MVI阳性是肝细胞癌术后复发的高危因素,术前CTC检测可为预测肝细胞癌是否发生MVI提供参考。
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  肝脏血管周上皮样细胞瘤3例报道及文献复习

  刘彬, 刘符生, 郝星源, 王海涛, 廖铂, 常磊, 曹军, 张中林, 汪必成, 袁玉峰

  腹部外科. 2023, 36(4): 313-318,323. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.012

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  目的 探讨肝脏血管周上皮样细胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)的临床特点、诊断与外科治疗。方法 回顾性分析2021年2月至2022年9月武汉大学中南医院肝胆胰外科收治及会诊的3例肝脏PEComa病人的临床特点、影像学资料、手术治疗情况、病理结果及预后情况,复习国内外相关案例报道资料,对肝脏PEComa的临床诊疗要点展开分析。结果 3例病人均为女性,年龄39~57岁,均无肝炎、肝硬化病史,肿瘤标志物无异常,术前影像学均误诊为肝细胞癌。3例病人均行腹腔镜下肝切除术,术后恢复良好,随访6~24个月无复发。文献复习共纳入452例肝脏PEComa病例,女性病人占76.55%(346/452),中位发病年龄在30~51岁之间。有临床表现的病人占30.36%(119/392),术前影像学诊断率仅为16.92%(55/325),最易误诊为肝细胞癌(占32.62%)。免疫组织化学结果表明主要的肿瘤标记阳性为HMB45(90.00%)、Melan-A(80.29%)和平滑肌肌动蛋白(SMA)(76.61%)。5.08%的病例出现术后复发。结论 肝脏PEComa在临床上罕见,术前诊断难与肝细胞癌相鉴别,具有一定的恶性潜能,确诊依赖于病理检查。手术根治性切除是肝脏PEComa的主要治疗手段,吲哚菁绿荧光导航技术在术中辅助肿瘤定位可能具有一定的优势。
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  腹腔镜胆总管探查术后两种一期缝合材料的对比

  吴东东, 王尚毓, 董浩, 马富平

  腹部外科. 2023, 36(4): 319-323. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.013

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  目的 探讨单向倒刺线在腹腔镜胆总管探查术后一期缝合中的可行性和安全性。方法 回顾性分析2019年1月至2021年12月咸阳市中心医院收治的胆总管结石合并胆囊结石病人的临床资料。依据胆管缝合方式不同分为倒刺线一期缝合组(66例)和薇乔线一期缝合组(70例),比较两组病人术前基线资料、术中、术后相关指标。结果 两组病人术前基线资料、术中出血量、住院总费用、术后胆管狭窄及残余结石发生率相比差异均无统计学意义(均P＞0.05)。倒刺线一期缝合组与薇乔线一期缝合组相比,胆管缝合时间更短[(12.0±1.3) min 比(23.6±3.6) min]、手术时间更短[(108.1±11.8) min 比(134.6±11.7) min]、引流管留置时间更短[(4.2±1.3) d 比(5.1±1.3) d]、术后住院时间更短[(6.0±1.4) d 比(7.0±1.4) d]、术后胆漏发生率更低(0例比5例),差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。结论 单向倒刺线在腹腔镜胆总管探查术后一期缝合中安全、可行,能够缩短手术时间,降低术后胆漏并发症的发生,从而加速病人术后康复。
综述
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  功能保护理念下的胰腺疾病外科诊治进展

  柳依婷, 石乔, 李汉军, 陶京

  腹部外科. 2023, 36(4): 324-328. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.04.014

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  胰腺手术是治疗重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺良、恶性肿瘤的重要手段之一。传统的胰腺手术切除了大量正常的胰腺组织,建立复杂的消化道重建,手术创伤大。胰腺作为重要的内、外分泌器官,术后胰腺功能的丧失,严重影响病人的生活和生存质量。因此,为改善病人预后,保留器官功能的胰腺切除手术和"Step-up"升阶梯治疗模式成为目前研究热点。目前常用的保留功能的胰腺术式包括:保留幽门的胰头十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺肿瘤剜除术和中段胰腺切除术。该文就保留器官功能胰腺切除术的研究现状及术式选择做一综述。