2023年, 第36卷, 第2期　刊出日期：2023-04-22

  

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  腹部外科. 2023, 36(2): 1-0.

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述评
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  局部进展期/Ⅳ期胃或食管胃结合部腺癌新辅助及转化治疗进展

  梁寒

  腹部外科. 2023, 36(2): 79-82,87. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.001

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  局部进展期胃或食管胃结合部腺癌新辅助治疗已经成为欧洲(FLOT4方案)和中国(SOX)的标准模式。进入免疫治疗时代,新辅助治疗有可能很快会进入到"免疫+"时代:化疗+抗程序性死亡蛋白-1(PD-1)单抗进行了多项Ⅱ期单臂研究,初步结果显示病理完全缓解率有显著提高,多项大型Ⅲ多中心前瞻随机对照研究正在进行中。腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)-02研究期中分析显示,针对伴有腹膜转移或腹腔游离癌细胞阳性的Ⅳ期胃癌,采取白蛋白结合紫杉醇腹腔/静脉(ip/iv)双路径化疗+口服替吉奥+HIPEC,对比白蛋白结合紫杉醇ip/iv+替吉奥方案,可以显著提高R0手术转化率和中位总生存率。针对HER-2阴性的Ⅳ期胃癌,紫杉醇+替吉奥+抗血管生成靶向药阿帕替尼+信迪利单抗4药模式转化治疗的单臂探索研究取得初步疗效:55例Ⅳ期胃癌病人中2个或以上脏器转移者占56.4%,经过平均5.4个疗程的治疗,33例接受手术,其中22例获得R0切除,R0手术转化率为40.7%,5例(15.2%)达到病理完全缓解,7例(21.2%)达到肿瘤退缩分级0级。病人的耐受良好,没有增加手术风险。接受手术病人的总生存率(P＜0.001)和无病生存率(P＜0.001)显著优于未接受手术病人。
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  结肠癌新辅助治疗研究进展与思考

  陶凯雄

  腹部外科. 2023, 36(2): 83-87. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.002

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  随着新辅助治疗在直肠癌中取得巨大成功以及术前治疗对可切除肝转移性结肠癌病人带来生存获益,术前治疗在局部进展期结肠癌中的应用也开始受到重视。传统认为外科手术联合辅助治疗是局部进展期结肠癌的主要治疗模式,是否需行新辅助治疗争议较大,近年来FOxTROT和OPTICAL等临床试验相继显示局部进展期结肠癌病人可从新辅助化疗中显著获益。此文通过回顾已发表的和正在开展的局部进展期结肠癌新辅助治疗研究,浅谈结肠癌新辅助治疗在临床应用方面的最新进展及治疗要点。
专题综述
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  胃癌新辅助化疗后的疗效评估研究进展

  杜雨强, 曾利武, 张鹏

  腹部外科. 2023, 36(2): 88-93. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.003

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  术前新辅助化疗作为局部进展期胃癌的标准治疗模式之一,能有效提高R0切除率和降低肿瘤复发率。目前影像学技术、临床生物学以及病理学指标已广泛用于胃癌新辅助化疗后的疗效评估,可为指导个体化新辅助化疗提供依据。该文就胃癌新辅助化疗后的疗效评估研究进展进行了综述,以期为临床实践提供参考。
论著(胃肠道肿瘤的新辅助及转化治疗专题)
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  新辅助治疗对胃癌病人行机器人全胃切除术近期疗效影响

  崔昊, 崔建新, 梁文全, 张珂诚, 袁震, 卫勃, 陈凛

  腹部外科. 2023, 36(2): 94-101,115. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.004

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  目的 比较胃癌病人行单纯机器人全胃切除术(robotic total gastrectomy, RTG)与新辅助治疗后机器人全胃切除术(neoadjuvant therapy-robotic total gastrectomy, NAT-RTG)的近期疗效,探究采用新辅助治疗与否对RTG术后并发症的影响。 方法 回顾性分析2017年4月至2022年10月期间于解放军总医院第一医学中心普通外科医学部接受RTG的146例病人临床与病理信息,其中NAT-RTG组43例,单纯RTG组103例。比较两组病人围手术期指标与术后并发症情况,并采用二元Logistic回归分析RTG术后并发症的危险因素。结果 与单纯RTG组相比,NAT-RTG组术后住院时间显著延长,差异有统计学意义[12.0(10.0,15.0) d比10.0(9.0,13.0) d,P=0.036]。NAT-RTG组与单纯RTG组以下指标比较差异均无统计学意义:手术时间[(279.0±56.0) min比(270.4±57.7) min, P=0.407],术中出血量[200(100,200) mL比100(100,200) mL,P=0.422],肿瘤R0切除率(90.7%比95.1%, P=0.308),淋巴结清扫数目[(26.2±12.3)个比(30.0±13.3)个,P=0.108],术后首次肛门排气时间[5.0(3.0,6.0) d比4.0(4.0,5.0) d,P=0.171],手术费用[(6.96±1.04)万元比(6.95±1.07)万元,P=0.984]及住院费用[(14.79±3.56)万元比(14.70±5.00)万元,P=0.908]。术后并发症方面,NAT-RTG组相比于单纯RTG组术后总体并发症发生率较高(34.9%比21.4%),但差异无统计学意义(P=0.087);在严重并发症发生率方面,NAT-RTG与RTG组差异无统计学意义(2.3%比3.9%,P=1.000)。单因素与多因素分析结果表明,女性[OR=4.019,95%CI(1.605,10.062),P=0.003]以及肿瘤长径≥3 cm[OR=3.121,95%CI(1.021,9.536),P=0.046]是影响RTG病人术后并发症发生的独立危险因素(P＜0.05)。新辅助治疗不是影响RTG术后并发症的独立危险因素[OR=2.204,95%CI(0.912,5.325),P=0.079]。 结论 NAT-RTG与单纯行RTG近期疗效相当,但由于NAT-RTG仍有潜在增加术后并发症的风险,建议进行充分的术前评估与优化围手术期诊疗决策。此外,对于女性、肿瘤长径≥3 cm且需行RTG的病人,应重视术前筛查与评估,以减少围手术期并发症发生可能。
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  中低位直肠癌新辅助放化疗后ypT₀病人的预后分析

  郑阔, 金路, 于冠宇, 朱晓明, 楼征, 郝立强, 王颢, 龚海峰, 高显华, 白辰光, 张卫

  腹部外科. 2023, 36(2): 102-108,138. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.005

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  目的 探讨中低位直肠癌新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)后达到ypT₀病人的临床病理特征和影响预后的因素。方法 回顾性分析2011年1月至2021年12月海军军医大学第一附属医院接受长程新辅助治疗、术后病理证实ypT₀的中低位直肠癌病人的临床病理资料,采用Cox比例风险模型检验分析无病生存率(disease-free survival,DFS)和总生存率(overall survival,OS)的影响因素。结果 共入组132例病人,接受局部切除术病人26例(19.7%),术后病理提示ypN₀和ypN+的病人分别为98例(74.2%)和8例(6.1%),接受辅助治疗的病人79例(59.8%)。中位随访时间为43.5个月,全组5年DFS和OS分别为84.4%和90.4%。多因素Cox回归分析显示,新辅助治疗前癌胚抗原(CEA)水平升高(HR=3.540, P=0.029)和糖类抗原(CA)19-9水平升高(HR=4.982, P=0.020),以及ypN+/ypN_x(HR=8.821/7.379, P=0.002/0.008)是DFS的独立危险因素;未发现OS的独立影响因素。结论 中低位直肠癌nCRT后达到ypT₀的病人肿瘤学结局良好,nCRT前CEA、CA19-9水平升高及术后病理淋巴结状态为ypN+/ypN_x的病人应加强术后治疗和随访。
论著(临床研究)
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  腹腔镜辅助近端胃切除双通道重建术临床疗效分析

  王梓年, 李静喆, 康祺, 党军强, 张仲良, 何玉奇, 龚飞, 夏阳

  腹部外科. 2023, 36(2): 109-115. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.006

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  目的 探讨Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)行腹腔镜辅助近端胃切除双通道重建术(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy with double-tract reconstruction,LAPG+DTR)与腹腔镜辅助全胃切除Roux-en-Y 重建术(laparoscopic-assisted total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction,LATG+Roux-en-Y)的术后并发症及术后营养状况变化。方法 采用回顾性队列研究,收集2017年2月至2020年6月兰州市第一人民医院肿瘤外科收治的62例临床分期Ⅰ~Ⅱb期Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型AEG病人的临床资料。按照手术方式不同分为LAPG+DTR组(32例)与LATG+Roux-en-Y重建组(30例)。观察两组病人围手术期临床相关指标、术后并发症,并分析两组病人术后营养状况和生活质量,记录术前及术后1、3、6、12个月两组病人血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、体重及术后维生素B₁₂、血清铁的变化。术后1年,应用Visick分级评估两组病人生活质量。结果 两组病人手术时间、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。LAPG+DTR组与LATG+Roux-en-Y组相比[M(P₂₅,P₇₅)],淋巴结清扫数目少[18(16,21)枚比28(25,30)枚],术中失血量少[60(36,78) mL比70(55,96) mL],差异均有统计学意义(均P＜0.05)。术后早期并发症:LAPG+DTR组6例(18.7%),LATG+Roux-en-Y组6例(20.0%)。反流性食管炎:LAPG+DTR组2例(6.3%),LATG+Roux-en-Y组3例(10.0%),均需间歇给予奥美拉唑及促进胃动力药物治疗。吻合口狭窄两组各1例,经胃镜下扩张术后好转。两组病人术前Hb、ALB、体重比较差异无统计学意义(P＞0.05),术后1个月较术前均不同程度下降。LAPG+DTR组术后3、6、12个月Hb、ALB、体重降低百分比及维生素B₁₂均明显优于LATG+Roux-en-Y组,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。两组术后3、6、12个月血清铁比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。术后1年, LAPG+DTR组Visick分级优于LATG+Roux-en-Y组,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 LAPG+DTR治疗Ⅰ~Ⅱ期Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型AEG是一种安全、可行的手术方式。与LATG+Roux-en-Y相比,LAPG+DTR在维持病人术后营养状态、减轻贫血、提高生活质量方面具有一定优势。
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  同步多镜联合技术在肝胆管结石病中的应用

  李珂佳, 党学渊, 张志鸿, 陈晓星, 李炎阳, 邵国辉, 刘昂, 郭志唐, 邹仁超, 魏东, 唐波, 戈佳云

  腹部外科. 2023, 36(2): 116-121. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.007

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  目的 探讨同步多镜联合技术在肝胆管结石病中的应用价值。方法 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院自2018年1月至2021年10月收治的159例肝胆管结石病人的临床资料,按治疗方法的不同分为肝外胆管结石组[A组:腹腔镜+十二指肠镜组(A1组,55例)、腹腔镜+胆道镜组+十二指肠镜/胃镜组(A2组,40例)]和肝内外胆管结石组[B组:腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜组/胃镜组(B1组,32例)、腹腔镜+胆道镜+T管引流组(B2组,32例)],分别比较各组内肝外胆管直径、手术时间、出血量、术后住院时间、总住院时间、术后并发症严重程度、残石率等指标,并进行统计学分析。结果 所有病例均顺利完成手术,A组和B组由于病种不同,组间比较无意义,但组内比较有意义。A组中,术中出血量A1组少于A2组[(25.5±21.1) mL比(48.8±50.2) mL],差异有统计学意义(P＜0.05),术后Ⅲ级以上近期并发症发生率(3.6%比5.0%)、远期并发症发生率(3.6%比2.5%)及残石率(1.8%比2.5%)比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。B组中,B1组总住院时间短于B2组[(15.4±3.0) d比(19.0±6.2) d],术后住院时间短于B2组[(7.8±2.1) d比(10.2±3.7) d],差异均有统计学意义(均P＜0.05);近期并发症发生率(6.3%比9.4%)、远期并发症发生率(3.1%比6.3%)及残石率(6.3%比6.3%)比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05)。结论 对于肝外胆管结石,根据胆总管直径选择同步腹腔镜和十二指肠镜或同步腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜/胃镜的手术方式有较好的微创手术效果;对于肝内外胆管结石的病人,同步腹腔镜下解剖性肝叶切除、胆道镜取石和十二指肠镜/胃镜下内引流的手术方式能够保证病灶切除、取净结石、通畅引流的同时免T管留置,减少了住院时间,获得了最大化微创效果,有较好的推广应用价值。
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  单孔加一孔腹腔镜远端胃癌根治术的近期疗效分析

  于磊, 朱庆顺, 朱光旭, 焦旭光, 熊金秋, 曲建军

  腹部外科. 2023, 36(2): 122-127. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.008

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  目的 探讨单孔加一孔腹腔镜技术在根治性远端胃癌手术中的可行性及优势。方法 回顾性收集2019年9月至2021年9月期间于潍坊市人民医院胃肠外科行单孔加一孔腹腔镜远端胃癌根治术(single incision plus one port laparoscopic distal gastrectomy,SILDG+1)的44例病人的临床资料(SILDG+1组);收集同期由同一手术团队行传统五孔腹腔镜远端胃癌根治术(multi-port laparoscopy distal gastrectomy, MLDG)的48例病人作为对照(MLDG组),比较两组术后胃肠道功能、机体应激及炎性反应状态、美学效果。结果 围手术期指标结果显示:SILDG+1组与MLDG组比较,手术时间长[(219.1±15.1) min 比(196.3±23.0) min,P＜0.001],出血量少[(96.7±14.8) mL比(105.3±18.1) mL,P=0.015],术后首次下床时间短[(31.14±5.84) h比(39.21±5.26) h,P＜0.001],术后首次肛门排气时间短[(1.98±0.88) d比(2.44±0.99) d,P=0.021],术后住院时间短[(9.05±1.33) d比(10.08±1.88) d,P=0.003],差异均有统计学意义。两组病人在术后第1、2、3天视觉疼痛评分(单位:分,3.16±0.75比3.69±0.72、2.27±0.92比2.94±0.76、1.36±0.81比1.92±0.96),术后美学评分[(8.09±1.12)分比(6.02±1.19)分],术后第1、3、5天 C反应蛋白水平[(37.27±14.19) mg/L比(45.72±19.14) mg/L、(71.42±26.04) mg/L比(87.51±40.21) mg/L、(30.93±19.67) mg/L比(40.81±22.35) mg/L],差异均具有统计学意义(均P＜0.05),SILDG+1组优于MLDG组。两组病人术后并发症[3例(6.8%)比5例(10.4%),P=0.809]差异无统计学意义。术后第1、3、5天总蛋白水平[(55.87±5.51) g/L比(54.50±5.39) g/L、(59.87±5.32) g/L比(58.36±5.25) g/L、(63.07±5.31) g/L比(61.72±4.66) g/L]及术后第1、3、5天白蛋白水平[(33.78±3.56) g/L比(33.41±3.71) g/L、(35.01±3.58) g/L比(34.43±3.14) g/L、(36.47±3.41) g/L比(35.83±2.80) g/L]差异均无统计学意义(均P＞0.05)。结论 与MLDG相比,SILDG+1美容效果明显,病人满意度高,且具有出血更少、腹壁创伤更小、术后恢复更快、炎症反应及疼痛程度更轻等优势。
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  加速术后康复在腹腔镜胆总管探查取石伴T管引流术围手术期的疗效及影响因素分析

  关惠元, 涂华华, 封彦青, 刘书铭, 蔡庆和

  腹部外科. 2023, 36(2): 128-133. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.009

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  目的 探讨行腹腔镜胆总管探查取石伴T管引流术病人在围手术期应用加速术后康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)的疗效及影响因素分析。方法 回顾性分析在2019年9月至2021年9月在湖北医药学院附属人民医院确诊为胆总管结石并行腹腔镜下胆总管探查取石伴T管引流术的病人,在其中选取100例病人纳入研究,按照其围手术期处理措施分成研究组(ERAS组,52例)和对照组(传统外科护理组,48例),比较两组病人的手术治疗情况、术后并发症发生情况以及手术前后相关实验室指标的变化情况,并将研究组根据术后住院时间中位数分为两组,≤7 d为A组(32例),＞7 d为B组(20例),通过单因素及多因素分析影响完成ERAS的相关因素。结果 研究组与对照组基线资料之间具有可比性。研究组在术后引流管拔除时间、术后下床时间、术后肛门排气时间、术后总输液量、住院时间、住院费用、术前禁食水时间、术后禁食水时间、夜晚睡眠时间、术后第一次疼痛评分、出院满意度评分指标上均优于对照组,差异均有统计学意义(均P＜0.05);研究组在胆漏发生情况上明显少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);研究组术后直接胆红素较术前下降幅度明显大于对照组,白蛋白较术前下降幅度明显小于对照组,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。单因素分析显示,A组与B组在年龄、术后肛门排气时间、夜晚睡眠时间方面差异均有统计学意义(P值分别为0.001,0.015,0.005);多因素分析显示,A组与B组在术后肛门排气时间[OR=1.447,95%CI(1.024,2.045),P=0.036]、夜晚睡眠时间[OR=0.016,95%CI(0.001,0.332),P=0.007]方面差异均有统计学意义,为实施ERAS的影响因素。结论 ERAS可以提高行腹腔镜胆总管探查取石伴T管引流术病人围手术期的恢复,提高术后生活质量,减轻病人经济负担。
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  半离体肝切除治疗第二肝门的肝脏肿瘤(附3例报告)

  杨宗锐, 邰升, 孙晨, 李天伟

  腹部外科. 2023, 36(2): 134-138. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.010

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  目的 总结半离体肝切除治疗第二肝门的肝脏肿瘤的治疗经验。方法 回顾性分析哈尔滨医科大学附属第二医院2020年4月至2021年7月期间3例接受半离体肝切除病人的临床资料。结果 3例病人均为肝内胆管细胞癌,均接受半离体肝切除,术程均顺利。病例1术后第4天肝功能指标基本正常,术后第11天出院;病例2术后出现肝性脑病、小肝综合征等严重并发症,术后第4天家属放弃继续治疗;病例3术后第4天肝功能指标基本正常,术后第9天出院。结论 半离体肝切除为邻近第二、三肝门区域或侵及肝后下腔静脉的肝脏肿瘤病人提供了手术机会。
综述
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  腹腔热灌注化疗过程中发生堵管的原因分析、预防措施及处理方法

  李源, 王点石, 林曜, 沈楚, 郭熙恺, 陶凯雄, 吴川清

  腹部外科. 2023, 36(2): 139-141,145. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.011

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  腹腔热灌注化疗在腹膜癌预防和治疗上的安全性和有效性,已经被越来越多的高级别证据所证实,同时也得到越来越多临床医生的认可。但在临床实际操作过程中,循环灌注不畅是阻碍治疗顺利进行的主要原因,限制了腹腔热灌注化疗在临床应用的进一步推广。腹腔灌注管堵管重在预防,及早发现并处理尤为关键。该文通过分析总结热灌注过程中管路堵塞的原因,可为改善临床上腹腔热灌注治疗中堵管这一现象,针对性地提供预防措施及处理流程,有助于进一步推广腹腔热灌注化疗技术。
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  伴有无效食管运动的胃食管反流病诊疗进展

  屈少华, 赵修浩, 向鹏程, 韩俊毅

  腹部外科. 2023, 36(2): 142-145. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.012

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  无效食管运动是一种在胃食管反流病中十分常见的食管动力障碍,该文介绍了伴有无效食管运动的胃食管反流病的两者关系、酸反流及动力特点、临床症状、药物治疗和手术治疗,揭示了无效食管运动导致胃食管反流病的机制、发展过程及表现,并且指出无效食管运动的存在并非胃食管反流病的手术禁忌证。
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  Mirizzi综合征的诊治进展

  付博文, 阿永俊

  腹部外科. 2023, 36(2): 146-150. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.013

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  Mirizzi综合征在临床上发病率较低,常无典型表现,导致其诊断及后续治疗困难。该病主要由多发性嵌顿性胆囊结石或Hartman囊内单个巨大嵌顿性胆结石压迫肝总管或胆总管引起,疾病的诊断主要根据磁共振胰胆管成像(MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及术中诊断等发现。近年来,随着治疗观念及医疗技术的进步,微创手术由于其创伤小、恢复快、并发症少及可分期治疗的特点,已逐渐取代传统的开腹手术成为Mirizzi综合征的主要治疗方法;另外,对于不能耐受手术的急诊病人,经皮经肝胆囊穿刺引流可作为缓解Mirizzi综合征梗阻的选择。此文就上述领域内现状及最新进展进行综述,为Mirizzi综合征的诊断及治疗提供参考。
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  不同部位克罗恩病外科手术治疗的研究进展

  高西京, 孙建飞, 雷霆, 肖刚, 何阳, 薛喜梅

  腹部外科. 2023, 36(2): 151-154. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.02.014

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  克罗恩病是一种病因机制尚不明确的特发性、无法治愈的消化道慢性炎症性疾病,临床表现及病变部位复杂多样,其典型的透壁性炎症可发生在消化道任何部位,进而导致炎症、纤维狭窄和透壁性病变。早期阶段常以内科保守治疗为主,但如内科保守治疗无效并出现严重并发症时(如梗阻、出血、穿孔、肠瘘、癌变等)则需外科手术干预,针对消化道不同部位的克罗恩病外科手术时机及手术方式选择目前尚无统一标准。此文对克罗恩病手术治疗的概况、不同病变部位手术指征及术式选择、术后病人状态评估进行分析对比,为临床外科治疗克罗恩病提供参考,在最大程度上优化术式选择,从而提高治疗效果。