2022年, 第35卷, 第4期　刊出日期：2022-08-22

  

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  腹部外科. 2022, 35(4): 1.

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专家笔谈
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  关于肝内胆管癌的定义与中文命名的讨论

  陈敏山

  腹部外科. 2022, 35(4): 233-235,240. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.001

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  此文针对目前国内临床工作中"肝内胆管癌"的定义与中文命名进行了分析和讨论，通过对"ICC""肝内胆管癌"和"肝胆管细胞癌"进行比较分析，结合国内外相关规范和指南，提出了命名的理由和建议。作者根据ICC的定义，指出ICC不宜称之为"肝内胆管癌"，认为"intrahepatic cholangiocarcinoma"的中文翻译应该为"肝内胆管细胞（上皮）癌"。由于ICC肿块型归属于肝脏，是原发性肝脏恶性肿瘤的一种，与"肝细胞癌"相并列，称之为"肝胆管细胞癌（ICC）"较为合理。而原ICC的另外两个亚型，管周浸润型和管内生长型，多涉及肝内胆管，治疗上与肿块型明显不同，归属于"胆管癌"更为合理，定义为"胆管恶性肿瘤"。从而，根据不同部位、生物学特性、治疗方式将原ICC的三个亚型分开，肿块型ICC定义为"肝胆管细胞癌"，管周浸润型和管内生长型属于"胆管癌"。强调肝胆管细胞癌具有独特的生物学特性、临床特点，应该作为一个独立的疾病进行诊断、分期和制订治疗策略和规范。
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  肝内胆管癌综合治疗的进展与争议

  齐中, 程石

  腹部外科. 2022, 35(4): 236-240. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.002

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  肝内胆管癌是发生于肝内但起源于胆道上皮的恶性肿瘤，其独特的生物学特性异于原发性肝细胞癌和肝外胆管癌，恶性程度高，预后极差。目前根治性外科手术仍是治愈肝内胆管癌的唯一手段，但仅有少数病人可以获得根治性切除机会，且术后5年生存率低。近年来随着对肝内胆管癌分子发病机制的研究进展，其治疗方式已从单纯手术切除过渡到以手术为基石的多学科系统综合治疗模式，并得到业界广泛认可。尽管当前综合治疗取得了很多进展，部分晚期病人通过系统转化治疗获得了R0手术切除机会，但仍存有较多争议，仍需大样本、多中心的前瞻性研究来获得翔实可靠的数据来解决争议，让病人更好地获益。
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  吲哚菁绿荧光技术在肝胆外科应用中的几个关键问题再认识

  张中林, 刘符生, 袁玉峰

  腹部外科. 2022, 35(4): 241-244,257. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.003

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  吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光成像技术在肝胆外科应用日益广泛，然而不同医疗机构对其技术认知仍存在偏差。尽管相关指南推荐进行了多次更新，但该技术在推广应用中仍面临一定困难。作者结合湖北省肝胆胰疾病微创诊治临床医学研究中心的经验及数据，就ICG荧光技术在肝胆外科应用中若干关键问题，包括技术拓展、用药时机、剂量、浓度以及与之相关的使用目的等，进行了重新认识与归纳总结。此文推荐针对不同使用目的采用1/1 000原药（即0.025 mg/mL）的普适性方法及剂量微调方案，简化了目的相关的配药操作，并验证了成像效果，有利于进一步技术推广应用。随着技术扁平化和成本降低，ICG荧光将作为适宜技术在肝胆外科领域快速推广和下沉，带来更广泛医疗机构及病人获益，相关技术及学术研究也有望取得新的突破。
专题综述
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  基于分子机制的肝内胆管癌研究和诊疗进展

  陈超波, 仇毓东

  腹部外科. 2022, 35(4): 245-251. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.004

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  胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）是一种高度致命的肝胆系统恶性肿瘤，发病率处于逐步上升的趋势。其中，病灶发源于肝脏实质内胆管的称为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）或胆管细胞癌。根据大体形态，ICC可分为肿块形成型、导管周围浸润型、导管内生长型和混合型（肿块+管周浸润）。每个亚型都有不同的遗传变异性、临床表现和治疗方法。不同流行病学因素相关的ICC呈现显著的异质性，对于复发和不能切除的ICC病人，采用现有的治疗措施5年生存率依然欠佳，从而使临床诊治ICC成为一个非常棘手的难题。针对病理特点、分子发病机制的研究逐步深入，探索有效诊疗策略和干预措施显得极为重要和迫切。ICC是一种高度促结缔组织增生性癌症，分子靶向、免疫微环境等治疗可能是一种潜在的方法。此文对于ICC分子机制研究和治疗现状作一综述。
论著
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  淋巴结清扫对影像学诊断淋巴结阴性肝内胆管癌病人的预后影响

  张荷月, 徐锋, 金添强, 王俊旗, 范津铭, 戴朝六

  腹部外科. 2022, 35(4): 252-257. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.005

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  目的 探讨淋巴结清扫（lymph node dissection，LND）对术前影像学诊断淋巴结阴性的肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）病人预后的影响。方法 回顾性收集2014年1月至2019年9月在中国医科大学附属盛京医院普通外科行根治性手术且术前影像学诊断淋巴结阴性的ICC病人临床资料。采用倾向性评分匹配（PSM）减少选择偏倚，比较淋巴结清扫组（LND组）与淋巴结未清扫组（NLND组）病人的术后短期及长期疗效。结果 研究共纳入影像学诊断淋巴结阴性ICC病人92例，其中LND组43例，NLND组49例。PSM后每组各36例，两组手术时间[（347.2±258.3） min比（306.1±273.7） min]、术后并发症发生率[27.78%（10/36）比22.22%（8/36）]和术后住院时间[（12.05±9.48） d比（11.81±4.72） d]，差异均无统计学意义（P>0.05）；LND组术中出血量多于NLND组[（265.61±98.52） mL比（220.47±96.53） mL，t=2.421，P=0.049]，术后拔管时间LND组也长于NLND组[（7.41±3.05） d比（7.29±2.91） d，t=3.697，P=0.013]；LND组和NLND组中位无复发生存时间分别为13个月和9个月（χ²=6.195，P=0.012），中位总生存时间分别为20个月和15个月（χ²=6.601，P=0.010）。LND组1、2年无复发生存率分别为54.6%、28.0%，NLND组分别为28.7%、9.6%（P<0.05）；LND组1、2年总生存率分别为79.7%、37.2%，NLND组分别为60.4%、12.6%（P<0.05）。结论 淋巴结清扫并不会明显增加术前影像学诊断淋巴结阴性的ICC病人的手术风险，但能使病人生存明显获益。
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  SpyGlass DS胆道镜系统在肝外胆管恶性肿瘤术前评估中的作用

  黄泽坚, 吴祥, 陈亚进

  腹部外科. 2022, 35(4): 258-260,273. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.006

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  目的 探讨SpyGlass DS胆道镜系统在肝外胆管恶性肿瘤术前评估中的价值。方法 总结中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科自2021年6月至2022年5月期间行SpyGlass DS完成直视下活检病理确诊胆管癌的病人临床资料，分析这些病例的肿瘤病理、分型、定位等资料。结果 共9例病人通过SpyGlass DS活检组织病理诊断为胆管细胞癌，分别为胆总管中段癌1例及肝门部胆管癌8例，术前影像学定性准确者共7例，定位分析准确者仅1例。结论 SpyGlass DS系统在肝外胆管恶性肿瘤诊断中敏感性和特异性均较高，并且定位分型较影像学更为精准，在精准制定治疗方案中具有良好的运用价值。
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  胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌术后并发症的风险因素分析

  李景林, 周原世, 康鹏程, 姜兴明, 钟翔宇, 崔云甫

  腹部外科. 2022, 35(4): 261-267. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.007

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  目的 探讨远端胆管癌（distal cholangiocarcinoma，dCCa）行胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）后早期并发症发生的风险因素。方法 回顾性分析2004年1月至2021年12月哈尔滨医科大学附属第二医院普外科收治的407例行PD的dCCa病人，记录术后胰瘘、腹腔感染、出血、胆漏和胃排空延迟发生的临床资料，通过单因素和多因素统计学方法分析术后并发症发生的风险因素。结果 术前高胆红素、胰管直径细、术中失血量多、手术时间长、胰腺质地软与术后胰瘘的发生显著相关，其中胰管直径<3 mm、术中失血量≥ 1 000 mL、胰腺质地软是术后胰瘘发生的独立风险因素；年龄、糖尿病、术前高胆红素、术前低白蛋白、开腹手术、术中失血量多、手术时间长是术后腹腔感染发生的风险因素，其中年龄≥ 65岁、糖尿病、手术时间≥ 480 min是腹腔感染发生的独立风险因素；术后出血与高血压、糖尿病、术前高胆红素、术中失血量、手术时间紧密相关，其中术前总胆红素≥ 171 μmol/L和术中失血量≥ 1 000 mL是术后出血发生的独立风险因素；体质量指数（BMI）、糖尿病、术前低血红蛋白、术前低白蛋白、术中失血量多是术后胆漏发生的风险因素，其中术前血红蛋白<90 g/L是术后胆漏发生的独立风险因素；年龄、术前高胆红素、术前低白蛋白、术中失血量多、手术时间长与术后胃排空延迟发生显著相关，其中手术时间≥ 480 min是术后胃排空延迟发生的独立风险因素。结论 dCCa行PD术后早期并发症以胰瘘、腹腔感染、出血、胆漏和胃排空延迟多见，年龄、BMI、高血压、糖尿病、术前胆红素、术前血红蛋白、术前白蛋白、胰管直径、胰腺质地、术中失血量和手术时间是术后并发症发生的风险因素，根据风险因素评估术后并发症发生的高危人群，采取相应的预防措施，可有效阻断术后并发症的发生。
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  腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌的围术期和预后评价

  项一恩, 姚小晓, 林瑞新, 张丹, 姜伟栋, 杨永生

  腹部外科. 2022, 35(4): 268-273. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.008

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  目的 比较腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）治疗远端胆管癌的围术期及预后指标是否存在差异。方法 回顾性分析吉林大学第二医院2017年6月至2022年5月行胰十二指肠切除术的180例远端胆管癌病人的临床资料，根据手术方式分为LPD组（112例）和OPD组（68例），观察两组病人的手术时间、术中出血量、术后住院时间、R0切除率、淋巴结清扫数目、淋巴结转移比例、淋巴结转移病人阳性淋巴结数目、术后主要并发症的发生率和预后是否存在差异。结果 LPD组的手术时间明显长于OPD组[（373.22±80.53） min比（320.86±75.05） min]，但术中出血量明显少于OPD组[（325.92±369.33） mL比（510.23±598.30） mL]，术后病人住院时间明显短于OPD组[（12.32±4.81） d比（15.30±4.99） d]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。LPD组和OPD组的术后主要并发症发生率、Clavien-Dindo分级、R0切除率、淋巴结清扫数目、淋巴结转移比例、阳性淋巴结数目和术后总体生存率相比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 LPD可以明显减少术中的出血量，缩短病人术后的住院时间。LPD在术后主要并发症的发生率、淋巴结清扫的效果等围术期指标及病人预后方面与OPD相当。
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  肝内胆管细胞癌腹腔镜手术安全性的分析

  蔡伟, 姜坤元, 束越, 王继洲, 张树庚, 尹大龙

  腹部外科. 2022, 35(4): 274-278,283. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.009

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  目的 探讨腹腔镜手术在肝内胆管细胞癌治疗中的安全性。方法 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院2019年1月至2021年12月期间采用外科手术切除的38例经病理证实为肝内胆管细胞癌病人的临床资料。根据手术方式的不同分为开腹手术组和腹腔镜手术组，观察病人的手术时间、手术切除范围、围手术期输血量、淋巴结清扫数目、并发症发生率和术后住院时间情况。结果 38例病人均成功施行了肝切除手术，其中开腹手术23例、腔镜手术15例。腹腔镜手术组的手术中位时间为175（130，312） min，而开放手术组的手术中位时间为240（200，293） min，差异有统计学意义（P=0.019）。开放手术组施行大范围肝切除术11例、小范围肝切除术12例，而腹腔镜手术组施行大范围肝切除术6例、小范围肝切除术9例，两组之间的差异无统计学意义（P=0.387）。开放手术组的中位输血量为0（0，400） mL，而腹腔镜手术组的中位输血量为0（0，0） mL，差异有统计学意义（P<0.001）。开放手术组术后12例出现胸腔积液、2例出现胆漏、1例出现肝切除术后肝衰竭，而腹腔镜手术组术后有4例出现胸腔积液、1例出现胆漏、无肝切除术后肝衰竭发生，胸腔积液之间的差异有统计学意义（P=0.021）。开放手术组的中位淋巴结清扫数目为5（3，7）枚，而腹腔镜手术组的中位淋巴结清扫数目为5（3，8）枚，差异无统计学意义（P=0.548）。开放手术组术后的中位住院时间为11（8，15） d，腹腔镜手术组术后的中位住院时间为10（7，14） d，差异无统计学意义（P=0.374）。结论 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管细胞癌是一种安全可靠的手段，其有效性需要进一步研究。
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  肝细胞癌合并胆管癌栓二例并文献复习

  雷森, 黎昕, 龙官保, 胡走肖, 王凡, 张海宏, 吴宇, 蔡常春

  腹部外科. 2022, 35(4): 279-283. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.010

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  华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院2021年收治肝细胞癌合并胆管癌栓2例，其中1例由于肝内未见明显病灶且甲胎蛋白（AFP）阴性，术前极易误诊为胆管癌，另1例为高龄病人肝癌术后复发合并胆管癌栓，经保守治疗之后病情好转。结合该2例病例，作者对肝细胞癌合并胆管癌栓的临床诊治进展进行文献复习，分析该病的发病机制、诊断及治疗方式等。结论：肝细胞癌侵犯肝内外胆管形成胆管癌栓在临床上较少见，易被误诊为胆管癌、胆道结石、胆管炎等，目前其术前诊断主要依赖于影像学检查，治疗上采用手术治疗为主的综合治疗。
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  新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下肝胆胰疾病诊疗MDT运行新模式探索

  刘杰, 刘符生, 易杰明, 汪大海, 程志祥, 秦弦, 王海涛, 朱倩, 李震, 江平, 杨智勇, 曾长江, 廖如芳, 何勇, 王潇, 汪必成, 张莹雯, 陈铁龙, 方军, 周福祥, 刘志苏, 张中林, 袁玉峰

  腹部外科. 2022, 35(4): 284-288. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.011

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  目的 探讨新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情防控常态化下肝胆胰疾病多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）的运行模式。分析"多会场、多中心、局域网共享"的线上MDT运行效果和实践价值。方法 回顾性分析新冠肺炎疫情暴发前后武汉大学中南医院肝胆胰疾病诊疗MDT运行模式的转变及效果。收集MDT诊疗病人和肝胆胰外科转科病人的临床信息，总结新形势下新模式MDT常态化运行、多中心参与的经验。分析纳入MDT诊疗病人的人口学数据及疾病谱，评价新模式MDT运行效果。结果 肝胆胰疾病MDT已开展168期，共讨论675例病人。该中心自2020年5月起探索新冠肺炎疫情形势下的MDT开展模式，逐步由线下会议模式，优化过渡至"多会场运行+多中心参与+局域网共享"的线上MDT运行新模式，并常态化开展。展示了所有MDT诊疗病人的疾病谱，并单独呈现分中心远程MDT诊疗病人的疾病谱。长江大学附属仙桃市第一人民医院和黄梅县人民医院两家分中心提交MDT诊疗的病人187例，占总例数的27.7%（187/675）。MDT诊疗新模式对肝胆胰外科病人转科无明显影响（P>0.05）。疫情暴发后远程MDT诊疗病人留在当地治疗占比较疫情前显著提升（P<0.05），转上级医院治疗占比显著下降（P<0.05）。结论 在新冠肺炎疫情防控常态化形势下，采用"多会场运行+多中心参与+局域网共享"的线上肝胆胰疾病MDT，既保证了MDT诊疗的服务质量，又适应了疫情防控需要，更满足了基层医疗机构和病人的需求，促进了医疗资源的下沉，是值得推广的MDT诊疗新模式。
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  急诊手术与支架联合择期手术治疗梗阻性左半结肠癌对机体急性期反应和免疫功能影响的对比研究

  胡子龙, 魏广辉, 渠浩, 马华崇, 李延森, 何长征, 李干斌, 王振军

  腹部外科. 2022, 35(4): 289-293. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.012

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  目的 探讨急诊手术与支架联合择期手术治疗完全梗阻性左半结肠癌对机体急性期反应及细胞免疫功能的影响。方法 选取2017年1月至2021年10月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科收治的67例完全梗阻性左半结肠癌病人，收集其临床资料，所有病人均接受了手术治疗，其中行支架置入后择期手术（支架-手术组）31例，急诊手术36例。比较两组围手术期炎性因子指标以及免疫功能如T淋巴细胞比例的变化差异。结果 与急诊手术组相比，支架-手术组切口感染并发症发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。炎性因子方面，两组病人术后水平明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1 d、3 d相比支架-手术组低于急诊手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。CD3⁺、CD4⁺T淋巴细胞以及CD4⁺/CD8⁺比值术后1 d明显降低，之后逐渐回升；术后3 d相比，支架-手术组高于急诊手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与急诊手术相比，支架联合择期手术治疗完全梗阻性左半结肠癌能够降低围手术期并发症发生率，减轻机体围手术期的急性期反应，对病人细胞免疫功能影响更小。
综述
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  选择性肝血管阻断的二次肝切除术治疗肝癌的临床研究进展

  罗明伟, 高良辉

  腹部外科. 2022, 35(4): 294-298. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.013

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  目前，对于剩余肝脏体积不达标的肝癌病人，手术策略是通过诱导刺激健侧肝脏增生和病侧肝脏萎缩来实现二次肝切除。近年来，联合肝脏离断及门脉结扎的二次肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）的问世为解决这一难题提供了新的办法。随着相关研究的不断进展，在常规ALPPS的基础上出现了多种改良术式，其中选择性肝血管阻断的方法，因具有比传统ALPPS安全性更佳、抑制肿瘤生长效果更好以及更易推广等优势，在医学界广受关注。
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  经T管窦道胆道镜取石治疗胆道探查后残余结石的临床应用进展

  丛博文, 宿华威

  腹部外科. 2022, 35(4): 299-302,封三. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.014

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  目前对于胆道结石病人，尽管术中胆道镜及胆道造影在临床中得到了广泛应用，但术后残余结石的发生仍无法完全避免。近年来经T管窦道胆道镜取石常作为首选来治疗残余结石，但需严格把握适应证及相关注意事项。该文对T管窦道的形成与保护、经T管窦道取石的步骤与方法、经T管窦道取石的并发症等进行了综述。
短篇论著
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  十二指肠旁疝合并小肠嵌顿一例报道

  王耀金, 吴新军, 薛明辉, 李光艳

  腹部外科. 2022, 35(4): 303-封三. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.04.015

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