2022年, 第35卷, 第2期　刊出日期：2022-04-22

  

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  腹部外科. 2022, 35(2): 1-1.

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专家笔谈
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  重视进展期胃癌新辅助治疗后手术并发症

  张珂诚, 胡鹏, 陈凛

  腹部外科. 2022, 35(2): 73-76,92. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.001

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  以手术为核心的综合治疗是进展期胃癌的重要治疗策略。新辅助治疗可改善病人预后，提升手术切除率。同时，新辅助治疗会引起一系列病理生理变化，对手术安全造成潜在影响。尽管现有临床研究结果证实新辅助治疗并未增加术后并发症发生率，但多数研究中并发症数据报道并不详尽，尚需进一步引起重视。新兴的新辅助治疗方案对手术安全性影响值得深入研究。
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  原发性胃腺鳞癌的研究进展

  李斌, 梁寒

  腹部外科. 2022, 35(2): 77-80. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.002

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  原发性胃腺鳞癌是一种特殊类型的胃上皮细胞来源恶性肿瘤，临床罕见，恶性度高，预后差，在临床工作中容易被忽略。原发性胃腺鳞癌主要依靠病理诊断，病灶中鳞癌成分最可能起源于已形成的腺癌向鳞状细胞分化。原发性胃腺鳞癌诊断时多为进展期，容易发生淋巴结转移或肝转移。目前，原发性胃腺鳞癌尚无标准治疗方案，应通过多学科讨论、采取综合治疗模式，结合病人的临床病理及分子生物学特征，制定个体化的精准治疗方案，延长病人生存时间。
论著
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  胃肠道恶性肿瘤病人围手术期静脉血栓栓塞症诊治分析

  孙雄, 毛淦, 沈乾, 吕剑波, 曾祥宇, 李承果, 尹玉平, 张鹏, 王征, 高金波, 陶凯雄

  腹部外科. 2022, 35(2): 81-85. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.003

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  目的 分析胃肠道恶性肿瘤病人围手术期静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）特点，为临床防治提供参考。方法 选取2021年1月至2021年8月华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠道恶性肿瘤手术病人为研究对象，收集其相关临床资料。所有病人于手术前后行下肢静脉超声检查明确有无下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）病人经肺动脉CT血管造影检查确诊。结果 共纳入394例胃肠道恶性肿瘤手术病人，男性271例，女性123例，年龄（59.0±11.3）岁。其中合并有高血压病史者117例、糖尿病36例、冠心病29例。394例病人中胃癌145例，结肠癌129例，直肠癌120例。394例病人中，术后共发现VTE病人129例，发生率为32.7%。127例下肢DVT病人中，117例（92.1%）为无症状性下肢DVT，其中肌间静脉血栓106例（106/127，83.4%）。非DVT组与无症状DVT组比较，年龄、术前D-二聚体、术后第1天D-二聚体、术后住院时间差异均具有统计学意义（均P<0.05）。结论 胃肠道恶性肿瘤病人术后下肢DVT发生率较高，绝大多数无明显临床症状；胃肠道恶性肿瘤病人术后常规行下肢静脉超声检查对早期发现下肢DVT有着重要意义。
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  胃癌术前免疫治疗的疗效及安全性初探:一项回顾性病例系列研究

  王琦, 吴舟桥, 李子禹

  腹部外科. 2022, 35(2): 86-92. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.004

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  目的 探讨胃癌术前免疫治疗的有效性及安全性。方法 采用回顾性病例系列的研究方法，按照纳入、排除标准，收集2019年4月至2021年11月间在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区行手术治疗的胃癌病人的临床资料，评估术前免疫治疗后病人治疗不良事件的发生率及严重不良事件的发生率；术后恢复情况，包括肛门排气时间、排便时间、流食时间、半流食时间、术后住院时间；术后并发症的发生率及严重并发症的发生率；以及客观缓解率（objective response rate， ORR），疾病控制率（disease control rate， DCR），病理完全缓解（pathological complete response， pCR），显著病理缓解（major pathological response， MPR）等指标。结果 共纳入52例病人。术前治疗安全性方面，34例（65.4%）病人发生Ⅰ~Ⅱ级不良事件，Ⅲ级以上不良事件发生率为7.7%（4/52）。术后恢复方面，病人术后中位首次肛门排气时间为3.5 d（1~8 d）；中位首次排便时间为5 d（2~11 d）；中位首次进流食时间为4 d（2~10 d）；中位首次进半流食时间为6.5 d（5~18 d）；中位术后住院时间为11 d（3~60 d）。手术安全性方面，21例（40.3%）病人发生术后并发症，2例（3.8%）病人发生Ⅲ级以上并发症。疗效评价方面，免疫治疗后的ORR为34.6%（18/52），DCR为94.2%（49/52），R0切除率为90.4%（47/52），MPR病人19例（36.5%），pCR病人12例（23.1%），其中错配修复缺陷（mismatch repair deficient，dMMR）或微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）病人的pCR率为30.0%（3/10），错配修复正常（mismatch repair proficient，pMMR）或微卫星稳定（microsatellite stability， MSS）病人的pCR率为23.7%（9/38）。结论 胃癌术前行免疫治疗具有较好的有效性及安全性，未显著增加手术风险，同时可获得较为理想的病理缓解率，可能是胃癌围术期安全、有效、可行的治疗模式。其有效性及安全性仍需大规模对照研究进行进一步验证。
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  教科书式结局对胃神经内分泌癌病人手术质量评估及其相关因素分析

  林光锬, 黄昌明, 林建贤, 郑朝辉, 李平, 谢建伟

  腹部外科. 2022, 35(2): 93-98. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.005

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  目的 评估一种称之为"教科书式结局"（textbook outcome， TO）的综合性复合指标，探讨其对接受手术切除的胃神经内分泌癌（gastric neuroendocrine carcinoma， G-NEC）病人的医疗质量判断及其影响因素分析。方法 纳入福建医科大学附属协和医院2006年6月至2018年8月期间接受手术治疗的G-NEC病人。TO的构成因素如下:接受根治性切除，无严重术后并发症（Clavien-Dindo Ⅲ级以上），≥15枚淋巴结清扫，术后住院时间≤21 d，无30 d内再入院。Logistic回归分析达到TO的影响因素。结果 共计187例G-NEC病人被纳入分析，其中111例（59.4%）病人实现了TO。单独计算TO中各指标完成情况，186例（99.5%）病人实现了根治性切除，182例（97.3%）病人实现了≥15枚的淋巴结清扫，147例（78.6%）病人无严重术后并发症，137例（73.2%）病人术后住院时间≤21 d，182例（97.3%）病人无30 d内再入院情况。TO病人与非TO病人在手术类型、肿瘤部位和美国麻醉医师协会（ASA）分级上差异有统计学意义（均P<0.05），而性别、体质量指数（BMI）、pT分期、pN分期、肿瘤分化程度、肿瘤大小、新辅助化疗、辅助化疗等资料相似（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示胃下部肿瘤、腹腔镜或机器人微创手术是达到TO的独立影响因素（均P<0.05）。结论 TO可作为一个可靠的指标用于评估G-NEC这一罕见肿瘤的手术质量。胃下部肿瘤和接受腹腔镜或机器人微创手术的病人更容易实现TO。
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  原发性胃肠道淋巴瘤的诊断与治疗(附30例报告)

  刘亮, 徐向上, 曹志新

  腹部外科. 2022, 35(2): 99-102,107. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.006

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  目的 总结原发性胃肠道淋巴瘤的诊断和治疗体会。方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科2013年9月至2016年4月收治的30例原发性胃肠道恶性淋巴瘤病人的临床症状、诊断、治疗、病理及随访资料。结果 临床症状主要为腹痛（63.3%，19/30）、腹部包块（20.0%，6/30）、消化道出血（13.3%，4/30）、肠梗阻（6.7%，2/30）；18例行内镜及活检，其中5例确诊为原发性胃肠道淋巴瘤（确诊率为27.8%）；腹部增强CT诊断率为20.0%（5/25）；术前诊断率为33.3%（10/30）。手术治疗26例，化疗21例；总体5年存活率为50.0%（15/30），其中ⅠE期者5年存活5例，Ⅱ期存活5例，ⅡE期存活2例，Ⅳ期存活3例。治疗效果方面:单纯化疗病人的5年存活率为100.0%，手术+化疗病人的5年存活率为66.7%，单纯手术的病人5年存活率为0。结论 原发性胃肠道恶性淋巴瘤术前诊断率较低，误诊率较高；手术切除是明确诊断、临床分期和治疗的重要方法，单纯化疗或手术联合化疗具有较好的治疗效果。
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  机器人辅助和腹腔镜保留幽门胃切除术的初步对比

  刘志坚, 陶亮, 王峰, 王萌

  腹部外科. 2022, 35(2): 103-107. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.007

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  目的 观察机器人辅助和腹腔镜保留幽门胃切除术的手术安全性。方法 回顾性收集2019年1月至2021年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院胃肠中心接受保留幽门胃切除术的13例病人的临床资料。按手术方式分为机器人手术组（4例）和腹腔镜手术组（9例），对病人的手术时间、术中失血、术后恢复情况、围手术期检验指标、术后并发症及手术病理进行分析。结果 机器人组的手术时间比腹腔镜组更长[（292.5±29.9） min比（255.6±33.6） min]。机器人组发生1例吻合口瘘合并发热，腹腔镜组发生1例胃排空障碍和1例术后发热。两组病人的淋巴结清扫效果[机器人组:（18.8±8.8）个；腹腔镜组:（17.9±10.8）个]和术后恢复情况[机器人组术后住院时间:（12.8±8.8） d；腹腔镜组术后住院时间:（13.9±2.7） d]均符合诊疗指南的要求。结论 机器人辅助保留幽门胃切除术是安全有效的手术方式，与腹腔镜手术相比手术安全性及效果无明显差异。
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  肝细胞癌病人R0切除术后挽救性肝移植退出风险预测模型的构建

  陈姚, 张万广, 陈孝平, 陈义发

  腹部外科. 2022, 35(2): 108-113. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.008

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  目的 分析符合肝移植杭州标准且肿瘤分期处于巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC）0~A期的肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）病人R0切除术后挽救性肝移植（salvage liver transplantation，SLT）退出的危险因素，并构建SLT退出风险预测模型。方法 收集2014年1月至2017年3月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科就诊且符合纳入标准的HCC病人资料。根据术后复发情况是否符合肝移植Milan标准，病人被分为符合组与退出组。随后，根据初次手术相关临床资料构建SLT退出风险预测模型及列线图，并评估其预测能力。最后，应用临床决策曲线评估模型的临床应用价值。结果 共180例病人被纳入，包括符合组107例（59.4%）及退出组73例（40.6%）。SLT退出的独立危险因素包括:甲胎蛋白（AFP）分级[比值比（OR）=1.445，95%置信区间（CI）（1.096，1.926），P=0.010]，肿瘤直径[OR=1.147，95%CI（1.051，1.259），P=0.003]，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）[OR=3.913，95%CI（1.964，8.053），P<0.001]。SLT退出风险预测模型及列线图预测能力评价:受试者工作特征曲线下面积（AUC）的值为0.745，95%CI（0.668，0.822）；Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验的P值为0.258。临床决策曲线显示该模型具有一定的临床应用价值。结论 HCC病人R0切除术后SLT退出的独立风险因素包括AFP分级、肿瘤直径以及MVI，构建的SLT退出风险预测模型具有较好的风险预测能力。
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  急性胰腺炎早期外周血白细胞计数双峰型变化的临床意义探讨

  刘志程, 宋文静, 朱倩, 张中林, 江平, 何跃明, 刘志苏, 袁玉峰, 杨智勇

  腹部外科. 2022, 35(2): 114-119. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.009

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  目的 探讨急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病人早期外周血白细胞计数双峰型变化的临床意义。方法 回顾性分析2018年1月至2019年11月武汉大学中南医院肝胆胰外科收治的230例AP病人资料，据病人发病2周内的外周血白细胞计数水平变化，分为单峰组（160例）和双峰组（70例）。比较两组病人临床资料。双峰组病人分为感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）组（19例）和非IPN组（51例），对比两组病人白细胞计数第二峰期的临床资料。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析相关指标对IPN的诊断价值。对比IPN组与非IPN组经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）术后病人的预后。结果 双峰组病人占全部AP病人的30.4%（70/230）。双峰组病人住院时间更长，病死率更高，与单峰组比较差异有统计学意义（P<0.05）；与非IPN病人相比，IPN病人更容易出现峰期发热、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）升高、红细胞比容（HCT）降低、血清白蛋白降低、淋巴细胞百分比降低及Balthazar CT分级更重，差异均具有统计学意义（均P<0.05）；多因素Logistic回归分析显示双峰组病人发生IPN的独立危险因素为:NLR>12.45[OR=1.943，95%CI（1.117，58.157），P=0.047]、发热（腋温>37.3 ℃）[OR=10.456，95%CI（2.520，300.206），P<0.001]，Balthazar CT分级C级以上[OR=17.845，95%CI（3.114，65.435），P=0.005]，3项联合诊断其发生IPN的曲线下面积为0.897。双峰后行PCD的病人较未行PCD病人住院时间更长；10例非IPN病人PCD后有4例出现继发感染，较未发生感染病人住院时间更长。结论 白细胞计数双峰型变化在AP病人起病2周内比较常见，但只有少部分病人发生IPN。NLR、Balthazar CT分级联合发热对双峰AP病人发生IPN有很好的诊断价值。非IPN病人行PCD胰周引流可能导致继发感染，延长住院时间。
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  ERAS理念下射频消融联合部分脾切除术治疗创伤性脾破裂的可行性与安全性

  赵健, 林嘉明, 马铎, 喻智勇

  腹部外科. 2022, 35(2): 120-123,145. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.010

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  目的 探讨加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念下射频消融联合部分脾切除术治疗创伤性脾破裂的可行性与安全性。方法 回顾性分析2014年9月至2020年12月确诊的创伤性脾破裂行ERAS理念下射频消融联合部分脾切除术28例病人的临床资料。结果 所有病人均手术成功。平均手术时间为150 min（120~240 min），平均术中出血量为250 mL（150~400 mL），平均住院时间为7.2 d（5~14 d）；围术期无出血、胰漏、腹腔感染等严重并发症；随访3~6个月，无明显血小板升高、门静脉血栓、脾区脓肿和免疫功能减低。结论 ERAS 理念下射频消融联合部分脾切除术具有安全、可靠、并发症少、恢复快等优势，同时保存了健康脾脏、保留了正常的免疫和生理功能，值得临床推广。应用中尚需合理选择病人，准确评估伤情，进一步优化手术流程和ERAS管理。
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  单发小肝细胞癌根治术后行预防性TACE的生存及早期复发影响因素分析

  张勇, 张瑜, 丁兵, 凌俊, 万文武, 蒋辉

  腹部外科. 2022, 35(2): 124-130. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.011

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  目的 探讨预防性经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）对单发小肝细胞癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）病人术后的生存影响，并分析影响单发SHCC术后早期复发和总体生存的危险因素。方法 选取内江市第二人民医院2014年2月至2016年3月经术前影像学及多学科诊断为可切除的单发SHCC病人95例，按治疗方式分为预防组（37例）和对照组（58例），预防组先行肝切除术再行预防性TACE治疗，比较两组间的复发及生存差异。对术后2年内的复发和未复发病人进行比较，并对影响早期复发和总体生存的临床病理资料进行单因素分析，将单因素分析后有显著性差异的指标纳入多因素生存分析。结果 预防组1、3、5年生存率和中位生存期分别为94.6%、72.3%、51.5%和52.0个月，对照组分别为96.6%、75.5%、49.2%和52.3个月；预防组1、3、5年无复发生存率和中位无复发生存期分别为91.9%、54.1%、40.5%和42.0个月，对照组分别为84.5%、56.9%、37.9%和39.1个月；两组中位生存期和中位无复发生存期差异均无统计学意义（P>0.05）。单因素分析显示，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）>400 μg/L、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜是单发SHCC早期复发的危险因素，AFP>400 μg/L、MVI、非解剖性肝切除、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜、早期复发是影响单发SHCC总体生存情况的危险因素（P<0.05）。多因素生存分析显示，AFP>400 μg/L、MVI是单发SHCC早期复发的独立危险因素（OR值分别为4.451、11.309，均P<0.05），MVI、分化程度较低、切缘≤1 cm、无完整包膜、早期复发是单发SHCC总体生存情况的独立危险因素（HR分别为0.366、8.362、3.532、6.688、0.261，均P<0.05）。结论 应避免对单发SHCC病人不加选择地行预防性TACE，但对于AFP>400 μg/L、MVI的单发SHCC，可考虑行预防性TACE联合免疫及靶向治疗来预防其早期复发。
综述
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  肠鸣音检测仪的临床应用与研究进展

  翟祥, 任相海, 万显荣, 江从庆

  腹部外科. 2022, 35(2): 131-135. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.012

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  胃肠道疾病临床多见且类型繁多，诊断上有一定难度。病人肠鸣音信息对疾病的诊断有重要意义，但其采集会受到生理性杂音和环境噪音的干扰。肠鸣音检测仪是一种集肠鸣音的收集、降噪、分析为一体的仪器。肠鸣音检测仪可用于多种肠道疾病的诊断与鉴别。该文对近年来肠鸣音检测仪的研究进展、临床应用进行综述，讨论其目前临床应用面临的困难与问题，并对未来肠鸣音检测仪的发展进行展望。
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  转录因子与肿瘤代谢重编程的研究进展

  关永俊, 余佳, 王卫星

  腹部外科. 2022, 35(2): 136-140. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.013

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  代谢重编程是肿瘤的重要特征之一。代谢重编程不仅为肿瘤细胞提供三磷酸腺苷（ATP），而且为其蛋白质和核苷酸的生物合成提供必需的大分子，从而促进肿瘤细胞的增殖。转录因子对肿瘤细胞代谢基因的调控是肿瘤细胞代谢重编程的主要机制之一。此文聚焦于转录因子c-Myc、缺氧诱导因子1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）、p53、叉头框（forkhead-box，Fox）对糖酵解、戊糖磷酸途径、脂质代谢、核酸和氨基酸代谢的调节机制并进行综述，为理解肿瘤代谢重编程及其相关分子机制提供思路。
短篇论著
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  右半结肠癌侵及十二指肠伴内瘘一例报道

  余嘉贤, 曾新宇, 吕剑波, 陈烁, 张城刚, 蒋祈, 张鹏, 王征, 陶凯雄

  腹部外科. 2022, 35(2): 141-142. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.014

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  2020年8月3日华中科技大学同济医学院附属协和医院收治1例74岁男性病人，以腹痛伴食欲减退为主要症状。入院后完善胸腹盆部增强CT、MRI及结肠镜活检，提示结肠肝曲癌侵犯十二指肠，进一步完善胃镜、碘水肠系造影提示十二指肠结肠瘘。完善相关检查后于2020年8月13日全身麻醉下行右半结肠切除术联合胰十二指肠切除术，术后积极处理并发症，病人出院后恢复顺利。局部进展期右半结肠癌可侵及十二指肠或胰腺，肿瘤穿透肠管还可形成十二指肠结肠瘘，联合胰十二指肠切除是改善病人预后的重要手段。
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  十二指肠韧带样瘤一例并文献复习

  錡和强, 王少怡, 刘建平, 聂凯

  腹部外科. 2022, 35(2): 143-145. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.02.015

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  1例53岁男性病人，因"左侧腰背部疼痛伴腹胀1 d"于2021年9月12日收入厦门大学附属东南医院，术前临床诊断"十二脂肠肿物性质待查"，经过多学科讨论后行十二指肠肿瘤切除+空肠减压性造瘘+空肠营养性造瘘术，术后病理学及免疫组织化学证实为十二指肠韧带样瘤。术后病人恢复良好。韧带样瘤是一种交界性肿瘤，发病率较低，可生长在人体的各个位置，但生长在十二指肠却极其罕见。对于有症状、生长在不利部位的韧带样瘤应积极选择手术治疗，根据术后病情发展进一步选择辅助治疗。