2022年, 第35卷, 第1期　刊出日期：2022-02-22

  

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  胆道外科手术常见的并发症及处理

  梁力建

  腹部外科. 2022, 35(1): 1-4. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.001

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  胆道外科手术是在狭小的空间中完成的难度较大的手术，由于胆道周围有丰富的重要血管，与周围脏器关系密切，暴露较困难，容易发生手术意外，造成不必要的并发症。因此认识可能发生的并发症、做好预防，是每一个肝胆外科医生必须高度重视的问题。此文根据作者多年的临床实践，就胆道外科手术常见的并发症从类型、原因、处理及预防提出了作者的看法。特别强调：注意防止电热器械的损伤，熟悉正常的胆道解剖和解剖的变异，注意合理的胆肠吻合方法，根据术中的实际情况修改手术方案，一旦出现并发症时把握再次处理的时机。尽管胆囊切除是简单的治疗胆囊疾病的方法，但仍需牢记胆囊切除术在解剖学上以其貌似“简单”而确实存在巨大的风险，随时提高警惕防止并发症的发生。
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  腹部外科. 2022, 35(1): 1.

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  机器人胃癌根治术相关问题

  周岩冰

  腹部外科. 2022, 35(1): 5-11,30. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.002

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  近10年来，机器人外科手术系统的临床应用取得了长足发展，其有望解决腹腔镜技术本身的缺陷。经验丰富的外科医生团队在腹腔镜胃癌根治术的基础上，应用机器人进行手术和开展临床研究已经积累了许多成功经验。临床机器人系统为微创手术提供了一个技术上优越的手术环境，是传统腹腔镜胃癌根治术有效、可行的替代方法。该文就机器人胃癌根治术的可行性、安全性、近期临床结局及远期预后等热点问题进行评述。
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  疾病诊断相关组时代GLIM营养不良诊断在腹部外科大手术中的应用价值及建议

  张献娜, 蒋朱明, 刘志强, 吴河水

  腹部外科. 2022, 35(1): 12-17. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.003

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  2018年9月全球（营养）领导层倡议营养不良诊断标准共识（Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnosis criteria consensus，GLIM）在线发表。对于腹部外科住院病人，因手术的应激反应会迅速耗尽机体的营养储备，从而影响其功能恢复和创口愈合。此外，腹部外科癌症病人会存在如糖尿病、亚临床器官功能障碍、免疫反应缺陷和实行新辅助治疗等情况，可能损害营养储备，进一步影响病人的恢复。对于腹部外科住院病人，入院时有营养风险或营养不良时，应进行营养干预，同时将营养风险和营养不良两个疾病名称填写在出院病案的首页，以便大数据收集系统看到代码，让需要营养支持的病人可以通过疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）对其进行医疗补偿费用，减少病人经济负担。
论著
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  合并感染并发症坏死性胰腺炎病人的致病菌微生物学特点及应对策略

  卢炯地, 丁乙轩, 郑智, 郭玉霖, 曹锋, 李非

  腹部外科. 2022, 35(1): 18-24,41. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.004

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  目的 探讨坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis，NP）感染并发症的发生时间、分布和微生物学特点。方法 回顾性收集2014年1月至2020年12月就诊于首都医科大学宣武医院的295例NP病人的临床资料，分析存在感染性并发症的NP病人感染时间、感染部位及感染菌种的不同。结果 （1）该研究中，合并感染性并发症的NP病人（215例）共培养出867株致病菌，其中胰腺感染来源350株，胰外感染来源517株。感染菌种以革兰阴性菌为主，较常见的为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。（2）胰外感染时间[（9.8±9.0） d]早于胰腺感染时间[（14.6±13.5） d]。其中早期（≤14 d）胰外感染的NP病人以菌血症、呼吸道感染为主。晚期（>14 d）胰外感染的NP病人以菌血症、导管相关性感染、泌尿系统感染为主。（3）药敏分析发现，铜绿假单胞菌对三、四代头孢菌素、加酶青霉素类抗菌药物敏感；鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌仅对四环素类、氨基糖苷类抗生素敏感；表皮葡萄球菌、屎肠球菌对四环素类、氨基糖苷类、多肽及大环内酯类抗生素高度敏感。结论 NP病人感染性并发症的病原菌以革兰阴性菌为主，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见，多重耐药菌呈上升趋势。胰外感染时间通常早于胰腺感染时间，经验性用药时可选用三代、四代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物。
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  BCLC 0～A期肝细胞癌病人R0切除术后肝外转移风险预测列线图的构建

  陈姚, 张万广, 陈孝平, 陈义发

  腹部外科. 2022, 35(1): 25-30. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.005

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  目的 分析巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC）0～A期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）病人R0切除术后肝外转移发生的独立危险因素，并构建肝外转移风险预测列线图。方法 收集2014年1月1日至2016年12月31日在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科就诊且符合纳入标准的HCC病人临床资料。根据术后首次复发部位是否包含肝脏以外其他器官，研究人群被分为肝外转移组和非肝外转移组。随后，依据术前临床资料构建肝外转移风险预测模型及列线图，并评估其预测能力。最后，应用临床决策曲线评估模型的临床应用价值。结果 共351例病人被纳入，包括肝外转移组36例（10.3%）和非肝外转移组315例（89.7%）。肝外转移的独立危险因素包括：甲胎蛋白（AFP）分级[比值比（OR）=1.580，95%置信区间（CI）（1.182，2.144），P=0.002]，肿瘤直径[OR=1.103，95%CI（1.002，1.209），P=0.039]和瘤内坏死（是）[OR=2.379，95%CI（1.042，5.222），P=0.034]。肝外转移风险预测模型和列线图预测能力评价：受试者工作特征曲线下面积（AUC）值为0.740，95%CI（0.663，0.816）；Hosmer-Lemeshow （H-L）拟合优度检验：P=0.653。临床决策曲线显示该模型具有一定的临床应用价值。结论 BCLC 0～A期HCC病人R0切除术后发生肝外转移的独立危险因素包括AFP分级、肿瘤直径和瘤内坏死。肝外转移风险预测列线图在识别肝外转移高风险病人方面表现出了较好的能力。
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  系统免疫炎症指数与肝细胞癌切除术后预后相关性分析

  王明弘, 江斌, 王健, 万云燕, 童泽辉, 潘浩

  腹部外科. 2022, 35(1): 31-36,46. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.006

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  目的 研究系统免疫炎症指数（system immune-inflammation index，SII）与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）切除术后预后相关性。方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月在湖北医药学院附属医院行手术治疗的HCC病人的临床资料，计算SII值，制作受试者工作特征（ROC）曲线，确定最佳临界值，根据最佳临界值把病人分为高SII组和低SII组，使用χ²检验或t检验分析两组基本资料的差异性，应用Kaplan-Meier （K-M）法和Log-Rank检验分析全部病人以及低SII组、高SII组病人的复发和生存时间，并制作生存曲线。应用Cox回归比例风险模型进行单因素和多因素分析。结果 通过纳入及排除标准后共收集148例，通过ROC曲线计算出SII最佳临界值为293.45×10⁹/L，将病人分为低SII组（≤293.45×10⁹/L，78例）和高SII组（>293.45×10⁹/L，70例）。通过K-M分析显示，所有病人1年、2年复发率为31.2％、48.6％，1年、2年生存率为91.6％、73.9％；低SII组和高SII组1年复发率为21.4％、42.1％，2年复发率为37.2％、61.4％；低SII组和高SII组1年生存率为91.8％、90.4％，2年生存率为83.6％、64.5％。低SII组生存率和复发率均优于高SII组，两组差异均有统计学意义（均P<0.05）。通过Cox多因素生存分析显示，SII水平是HCC病人术后独立危险因素（P<0.05）。结论 术前高水平SII可能是HCC病人术后肿瘤复发以及预后不良的独立危险因素，其SII水平高提示预后差。
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  原位肝移植术后早期肝功能不全的相关危险因素分析

  苏洋, 丁佑铭, 汪斌, 陈辰, 赵凯亮, 吴英珂, 熊豪

  腹部外科. 2022, 35(1): 37-41. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.007

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  目的 分析原位肝移植术后早期肝功能不全（early allograft dysfunction，EAD）的发生情况，并探讨EAD发生的相关危险因素。方法 回顾性分析武汉大学人民医院2016年1月至2020年12月实施的74例原位肝移植病人的临床资料，对可能导致术后EAD的围手术期相关因素进行单因素分析，然后将有显著性差异的因素纳入Logistic回归多因素分析。结果 74例肝移植病人术后EAD的发生率为36.5%（27/74）。单因素分析结果显示，受者术前中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、术前血清总胆红素、术中失血量、术前肝功能Child-Pugh分级C级、术前终末期肝病模型（MELD）评分≥18分及术后出现胆道及血管并发症是EAD发生的潜在危险因素（均P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，肝移植术后EAD的独立危险因素为：术前MELD评分≥18分[OR=0.045，95％CI（0.003，0.605），P=0.045]；移植术后出现胆道及血管并发症[OR=0.061，95％CI（0.009.0.419），P=0.004]。结论 术前MELD评分≥18分及术后出现胆道及血管并发症是影响肝移植术后EAD的独立危险因素。临床上应该通过改善受者术前较差的肝功能和提高临床医师手术技巧来降低EAD的发生率。
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  早期结直肠癌非治愈性内镜切除术后追加腹腔镜手术的临床分析

  蒋祈, 张城刚, 杨文昶, 王涛, 余嘉贤, 尹玉平, 曾祥宇, 王征, 陶凯雄, 张鹏

  腹部外科. 2022, 35(1): 42-46. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.008

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  目的 探讨早期结直肠癌非治愈性内镜切除术后追加腹腔镜手术的临床价值。方法 回顾性分析2012年1月至2020年12月间于华中科技大学同济医学院附属协和医院经非治愈性内镜切除术后追加腹腔镜手术的早期结直肠癌病人的临床资料。结果 全组共35例病人，其中男性20例，女性15例，年龄（59.1±9.4）岁。肿瘤位于右半结肠6例（17.2%），左半结肠16例（45.7%），直肠13例（37.1%）。内镜手术中25例（71.4%）采用内镜黏膜下剥离术，10例（28.6%）采用内镜下黏膜切除术。内镜非治愈性切除指征：内镜术后病理显示切缘阳性12例（34.2%），黏膜下层高度浸润4例（11.4%），脉管侵犯3例（8.6%），低分化腺癌3例（8.6%），存在多种指征3例（8.6%），病理检查结果不明确10例（28.6%）。内镜手术与追加手术的间隔时间为（21.0±12.7） d。追加腹腔镜手术时长为（191.8±46.1） min，清扫淋巴结（14.9±7.4）枚。追加手术后病理结果显示6例（17.1%）病人存在癌残留或淋巴结转移，其中仅有癌残留者3例，仅有淋巴结转移者2例，同时存在癌残留及淋巴结转移者1例。全组追加手术后住院时间为（9.6±2.8） d，术后3例（8.6%）出现并发症，其中1例为切口感染，2例为肺部感染，均为Clavien-DindoⅡ级，经保守治疗后均好转。33例（94.3%）病人获得随访，中位随访时间为25个月（3～70个月）。1例病人于术后22个月出现肝、肺、脑转移，其余均未出现复发转移，截至末次随访未发生死亡事件。结论 早期结直肠癌病人非治愈性内镜切除术后追加腹腔镜手术安全可行，追加手术指征有待进一步探究。
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  我国内地应用机器人与腹腔镜治疗直肠癌安全性和近期疗效比较的Meta分析

  练计明, 王海鹏, 朱袭嘉, 张琪琦, 赵冰芳, 胡竻生, 周宇, 赵志朋

  腹部外科. 2022, 35(1): 47-53. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.009

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  目的 系统评价我国内地应用达芬奇机器人手术系统与腹腔镜治疗直肠癌的安全性和近期疗效。方法 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Geenmedical、Springer、中国知网、万方等数据库，检索收集我国内地应用达芬奇机器人手术系统与腹腔镜治疗直肠癌的随机对照试验和非随机对照试验。检索时间从各数据库建立至2020年12月，并提取数据资料利用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入13篇文献，共2 060例，其中达芬奇机器人组1 001例，腹腔镜组1 059例。Meta分析结果表明，与腹腔镜手术比较，达芬奇机器人手术出血量少[MD=-24.92，95%CI（-42.07，-7.77），P<0.05]，获得淋巴结数目多[MD=0.94，95%CI（0.29，1.58），P<0.05]，首次排气时间短[MD=-0.89，95%CI（-1.29，-0.49），P<0.05]，首次进食时间短[MD=-0.85，95%CI（-1.23，-0.46），P<0.05]，术后住院时间短[MD=-0.33，95%CI（-0.65，-0.02），P<0.05]，术后总并发症少[OR=0.70，95%CI（0.52，0.93），P<0.05]，低位直肠癌保肛率高[OR=3.10，95%CI（2.01，4.77），P<0.05]，中转开腹率低[OR=0.25，95%CI（0.09，0.71），P<0.05]；但住院总费用高[MD=1.51，95%CI（0.91，2.11），P<0.05]；在手术时间、环周切缘阳性率、肿瘤下切缘长度、术后各并发症等结局指标方面两者之间差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 我国内地应用达芬奇机器人手术系统治疗直肠癌安全、可行，且在手术出血量、获得淋巴结数目、首次排气时间、首次进食时间、术后住院时间、术后总并发症、低位直肠癌保肛率、中转开腹率等方面要优于腹腔镜，但住院总费用高。在手术时间、环周切缘阳性率、肿瘤下切缘长度、术后各并发症等方面，机器人并没有表现出明显优势。
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  单孔法腹腔镜疝修补术与三孔法腹腔镜疝修补术临床疗效观察

  刘家惠, 吴建国

  腹部外科. 2022, 35(1): 54-57. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.010

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  目的 比较单孔腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（single-incision laparoscopic totally extraperitoneal prosthes，SIL-TEP）、单孔腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（single-incision laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，SIL-TAPP）与传统三孔法腹腔镜疝修补术的临床疗效。方法 收集武汉大学人民医院胃肠外科2017年9月至2019年9月期间收治的成人男性行单侧腹腔镜疝修补手术病人90例。按照手术方式不同分为SIL-TEP组、SIL-TAPP组和传统三孔法腹腔镜疝修补术组，每组各30例。比较三组病人手术时间、术中出血、术后住院时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评分、术后并发症和术后复发率等情况。结果 三组病人术中出血、术后住院时间、术后复发率、术后并发症差异均无统计学意义（均P>0.05）。SIL-TAPP组手术时间长于SIL-TEP组和传统三孔法腹腔镜疝修补术组（P<0.05），而后两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。传统三孔法腹腔镜疝修补术组术后疼痛评分明显高于SIL-TAPP组和SIL-TEP组（P<0.05），SIL-TAPP组和SIL-TEP组术后疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论 SIL-TEP、SIL-TAPP与传统三孔法腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝疗效相当，均安全、有效，具有一定的可行性，其中SIL-TEP、SIL-TAPP术后疼痛更轻，但SIL-TAPP手术时间更长。
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  成人型卵巢颗粒细胞瘤腹膜后复发一例并文献复习

  徐朝辉, 任延英, 曲慧, 张帆, 陈鑫

  腹部外科. 2022, 35(1): 58-61. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.011

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  2020年6月13日大连医科大学附属第二医院收治1例56岁女性病人，以右上腹部不适、腹部肿块为主要症状。病人14年前因卵巢颗粒细胞瘤于外院行子宫及双附件切除术，术后未进行辅助治疗。入院后完善腹部增强CT及肿物穿刺活检，提示性索间质细胞瘤。完善相关辅助检查后，于2020年6月29日全身麻醉下行腹膜后巨大肿物切除术+输尿管镜下右侧输尿管D-J管置入术。手术过程顺利，恢复良好，术后第5天痊愈出院。术后免疫表型：雌激素受体（+），孕激素受体（+），Inhibin-α（+），上皮膜抗原（-），Ki67（10%～20%+）。特殊染色结果：网织纤维染色（团巢周围+）。出院后定期随访至今，未见复发转移征象。结合文献所见，成人型卵巢颗粒细胞瘤具有晚期复发的临床特点，腹膜后复发临床少见，复发后预后较差，应坚持长期随访甚至终生随访。复发时无特异首发表现、可多次或多部位复发，必要时可行穿刺确诊。手术仍是肿瘤复发时最主要的治疗手段。
综述
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  肠道菌群失衡在急性胰腺炎进展中的作用及相关机制

  赵传兵, 张正乐, 陶京

  腹部外科. 2022, 35(1): 62-66. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.012

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  急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症之一，且发病率有逐渐上升的趋势。而AP的病程进展被证明与病人肠道菌群失衡密切相关。临床上也常运用抗生素、益生菌等疗法，以调节AP病人肠道菌群。更加深入与系统地了解肠道菌群失衡在AP进展中的作用及其相关机制，可能为未来AP的治疗带来新思路。
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  深度学习在肝胆恶性肿瘤诊疗中的应用进展

  魏芳强, 汪火根, 金朝汇, 梁磊, 张成武, 杨田

  腹部外科. 2022, 35(1): 67-71. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.013

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  随着人工智能技术的普及和深入，作为其重要分支的深度学习技术也迅猛发展。深度学习技术通过学习大量数据的深层次规律，模拟人类学习和分析能力，在医学领域有较好的应用前景。肝胆恶性肿瘤是目前医学界的诊治难点，也是我国常见的恶性肿瘤。深度学习技术有望为肝胆恶性肿瘤的诊治提供新思路，其不仅有利于提高疾病的诊断率和改善病人的预后，也能提供更多精细、便捷的医疗服务与学习平台。此文旨在介绍深度学习技术特点及其近年来在肝胆恶性肿瘤外科领域诊治的应用前景。
短篇论著
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  十二指肠乳头淋巴瘤致梗阻性黄疸一例报道

  王继才, 韩建涛, 许汉兵, 谢兴旺

  腹部外科. 2022, 35(1): 72-72. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.01.014

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