2021年, 第34卷, 第4期　刊出日期：2021-08-22

  

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述评
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  腹膜后良性肿瘤的诊治与前入路微创手术探索

  谢青云, 黄纪伟, 曾勇

  腹部外科. 2021, 34(4): 251-256. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.001

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  近年来，腹腔镜/机器人胰十二指肠切除术、肝门胆管癌根治术、解剖性肝切除术等一系列腹部外科的超高难度技术的突破与成熟，标志着微创理念在肝胆胰外科领域的普及与成功。在此基础上，肝胆胰微创外科的研究领域也进一步辐射到了腹膜后空间。目前由肝胆胰外科医师主导的经腹腔前入路微创治疗腹膜后肿瘤的临床研究正在广泛探索开展中，该文结合四川大学华西医院肝脏外科、肝移植中心前入路微创手术治疗腹膜后良性肿瘤的实践经验，聚焦和述评该领域的研究现状与进展。
专家笔谈
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  吲哚菁绿荧光显像技术在胰腺外科的应用

  朱倩, 杨智勇, 袁玉峰

  腹部外科. 2021, 34(4): 257-260,270. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.002

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  胰腺癌治疗手段目前仍是以手术为主的综合治疗，但肿瘤识别与切缘界定、淋巴结可视化、微转移癌的识别与肿瘤分期及组织灌注的评估等依然存在诸多困难。近年，吲哚菁绿荧光显像技术在临床的应用日新月异，在胰腺外科中肿瘤定位、淋巴结显影、胆道识别等方面显示出此技术的巨大优势。该文主要对吲哚菁绿荧光显像技术在胰腺外科中的应用作一论述。
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  腹腔镜胰十二指肠切除术血管处理策略

  段小辉, 毛先海

  腹部外科. 2021, 34(4): 261-263. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.003

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  该文围绕腹腔镜胰十二指肠切除术中血管处理策略展开阐述。开展腹腔镜胰十二指肠切除术后应熟悉胰头十二指肠切除手术重点区域血管解剖并且通过术前三维重建了解血管变异。提出应用"一轴二面四区"及"危险三角"的解剖概念处理胰十二指肠血管。术中注意避免动脉内膜损伤和静脉撕脱，尤其注意腹腔镜下血管的"帐篷效应"，避免血管损伤。手术团队应增强手术配合意识，及时处理术中意外出血，避免灾难性大出血的发生。严密监测术后出血和早期积极处理，可减少术后严重并发症的发生。
论著
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  腹腔镜与开腹肝切除术治疗多发性肝细胞癌的安全性和疗效比较

  耿岩, 王超群, 陈进宏

  腹部外科. 2021, 34(4): 264-270. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.004

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  目的 比较腹腔镜手术与开腹手术治疗多发性肝细胞癌的安全性和疗效。方法 回顾性分析2014年3月至2018年12月于复旦大学附属华山医院普外科同一医疗组接受根治性切除的多发性肝细胞癌病人的临床资料，根据手术方式的不同分为腹腔镜组（39例）和开腹组（166例），在1∶1倾向性评分匹配后，比较匹配后两组的围手术期数据及随访疗效。结果 腹腔镜组和开腹组各有31例匹配成功，匹配后两组的基线特征保持平衡。腹腔镜组较开腹组[结果数据以M （P25，P75）表示]手术时间（min）短[190（155，215）比210（200，245），P=0.010]，术中出血量（mL）少[200（100，500）比400（200，500），P=0.047]，术后住院时间（d）短[6.0（6.0，8.0）比8.0（6.0，11.0），P<0.001]，术后引流时间（d）短[5.0（5.0，6.0）比7.0（6.0，9.0），P<0.001]，且两组间术后并发症发生率差异无统计学意义（19.4%比35.5%，P=0.155）。两组总体生存率（P=0.643）和无病生存率（P=0.814）均差异无统计学意义。结论 腹腔镜肝切除术治疗多发性肝细胞癌安全有效，且与开腹手术相比，具有出血量少、住院时间短、术后恢复快等优势。
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  吲哚菁绿荧光显像技术在腹腔镜肝切除术中的应用

  辛富理, 柯桥, 刘红枝, 韦族武, 刘小龙, 刘景丰, 曾永毅

  腹部外科. 2021, 34(4): 271-275,290. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.005

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  目的 探讨吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显像技术在腹腔镜肝切除术中的安全性和有效性。方法 回顾性分析福建医科大学孟超肝胆医院2018年1月至2019年12月行腹腔镜肝切除术病人的临床资料。采用倾向性评分匹配和Kaplan-Meier生存分析，比较匹配前后两组病人的术中指标（手术时间、出血量、输液量、输血率和切缘情况），术后指标（并发症和住院时间）和预后指标。结果 共纳入145例病人，行常规腹腔镜肝切除病人114例（对照组），ICG荧光显像技术引导下腹腔镜肝切除病人31例（研究组）。经1∶1倾向性评分匹配后，两组均有31例病人纳入分析，临床基本特征差异无统计学意义（P>0.05）。匹配后研究组的术中出血量、术中输液量、术后住院时间均显著少于对照组（P<0.05）；研究组宽切缘比率多于对照组（P<0.05）；两组手术时间、术中输血率、R0切除率、术后并发症和无瘤生存率等差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 ICG荧光显像引导腹腔镜肝切除是一种安全有效的技术，可以获得更好的围手术期收益。
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  腹腔镜下外科技术结合超声引导消融治疗肝巨大血管瘤：附300例报告

  江蜜, 柴楚星, 张树华, 李民, 唐勇, 万赤丹, 熊俊

  腹部外科. 2021, 34(4): 276-279. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.006

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  目的 探讨腹腔镜下外科技术结合超声引导消融技术在肝巨大血管瘤中的应用效果。方法 回顾性分析2015年10月至2021年3月于华中科技大学同济医学院附属协和医院接受腹腔镜下超声引导消融治疗肝巨大血管瘤300例病人的临床资料，分析手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率及术后复发情况。结果 所有病人均顺利完成腹腔镜下超声引导肝血管瘤消融，手术时间为（32.3±15.1） min，术中出血量为（20.9±10.7） mL，术后住院时间为（3.2±1.7） d，围手术期并发症总发生率为5.7%（17/300），无术后远期并发症。结论 腹腔镜外科技术结合腹腔镜超声引导下血管瘤消融具有安全、微创、有效、并发症发生率低等特点，是治疗肝血管瘤的有效方法。
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  3D可视化技术联合术中门静脉穿刺染色在解剖性肝段肝切除中的应用

  管加福, 樊友文, 周兵海, 余新, 袁荣发, 吴华俊, 胡志刚, 王恺

  腹部外科. 2021, 34(4): 280-284. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.007

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  目的 通过3D可视化技术进行手术方案制定并联合术中门静脉穿刺染色进行解剖性肝切除术，以提高解剖性肝切除的成功率及安全性。方法 运用3D可视化技术重建病人肝脏及血管虚拟模型，明确病人病灶所在肝段或者亚肝段的门静脉血供，根据重建结果制定手术方案，并利用虚拟模型指导术中超声引导下向目标门静脉注射亚甲蓝或吲哚菁绿染色标记切除范围，根据染色范围精准切除肿瘤所在肝段或亚肝段。结果 共21例病人运用该方法制定手术方案，其中原发性肝癌17例，肝胆管结石病4例，21例病人术中成功穿刺目标肝段或亚肝段的供血门静脉，其中19例（90.5%）染色效果满意，2例（9.5%）染色未达到预期效果，1例存在反流，但反流区域较目标染色区域显影淡，1例染色区域部分覆盖相邻肝段，通过结合术中超声定位段间肝静脉确定了目标肝段的边界。最终所有病人均通过手术顺利切除病灶及其所在肝段或亚肝段。21例病人平均手术时间为245.7 min （165~355 min），平均出血量为276.2 mL （100~600 mL），术中平均输血量为1.2 U （0~4 U），术后平均住院时间为10.8 d （6~20 d）。结论 运用3D可视化技术制定手术方案并模拟穿刺手术切面，可降低术中穿刺染色的技术难度，保证解剖性肝脏切除的完成。
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  肝胆胰疾病MDT单中心开展七年经验

  张斌豪, 李开艳, 邱红, 李震, 朱小华, 况东, 吴亮, 陈倩, 胡学梅, 程恒辉, 倪明, 邹思娟, 胡萍, 李勇, 丁则阳, 陈琳, 覃华, 刘梅, 张万广, 陈孝平, 张必翔

  腹部外科. 2021, 34(4): 285-290. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.008

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  目的 探讨肝胆胰疾病多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）单中心开展的7年总体情况和效果，为国内同行提供参考。方法 收集华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆胰疾病MDT病例的基本信息。对MDT工作开展的总体情况，包括病人的地域分布、疾病归类、专家到场情况、讨论结果以及落实情况等进行统计分析。结果 成功开展188期，讨论病例数共689例次，按病种分类，肝脏原发疾病占31.2%，肝转移瘤占27.6%，胆道疾病占19.2%，胰腺疾病占16.3%，腹膜后肿瘤占5.8%；按疾病的性质分类，良性疾病占19.0%，恶性肿瘤占81.0%。专家到场参加MDT讨论的平均出场率为92.3%，首席专家及执行组长出场率为83.2%。单例讨论时间由最初的（26.4±11.7） min降至目前的（12.2±4.5） min。讨论结果的落实率为76.5%，反馈率为35.7%。结论 稳定的组织框架和长效工作机制是保证MDT高效持续开展的重点。MDT开展过程中，讨论结果的落实以及病人持续性的反馈是工作的难点。
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  原位肝移植供肝动脉变异处理的效果分析

  汤睿, 李昂, 侯昱丞, 吴广东, 童翾, 周虎, 徐光勋, 宋继勇, 于里涵, 卢倩

  腹部外科. 2021, 34(4): 291-296,309. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.009

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  目的 分析原位肝移植供肝动脉变异的处理方式和手术效果。方法 回顾性分析2018年7月至2020年6月在清华大学附属北京清华长庚医院接受肝移植手术受者的临床病理资料。识别肝动脉变异情况和分布比例，记录变异供肝动脉的处理方式。需重建的变异肝动脉均在体外完成重建吻合。比较变异组和无变异组术后并发症情况及手术后6个月的随访情况。结果 肝动脉变异率为16.4%（36/219），其中常见类型为变异的肝左动脉发自胃左动脉，变异的肝右动脉发自肠系膜上动脉。结扎及重建的变异的肝左动脉共20例，其中9例直接结扎，无需重建。结扎及重建的变异的肝右动脉共16例，其中13例与胃十二指肠动脉吻合重建。变异组与无变异组相比，移植术后动脉、胆道并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 体外重建可以很好地重构具有肝动脉变异的供肝动脉血流路径。供肝肝动脉变异不增加移植术后动脉、胆道并发症的发生风险。
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  主动疝囊切开技术在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床应用及疗效观察

  朱凯, 姚磊, 闵凯

  腹部外科. 2021, 34(4): 297-300. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.010

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  目的 在掌握常规腹腔镜完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）的基础上，研究在术中主动切开斜疝疝囊治疗腹股沟斜疝的临床安全性及有效性。方法 回顾性分析2017年3月至2019年3月武汉科技大学附属天佑医院普外科收治的280例成人单侧斜疝病人临床资料，按手术方式的不同分为对照组（140例）和观察组（140例），观察组行术中主动切开斜疝疝囊TEP治疗，对照组行常规TEP治疗，比较两组手术时间（切皮至缝合完毕）、术中出血量、术中副损伤、术中中转率、术后并发症、住院时间、复发率7项指标。结果 280例病人均手术顺利，无中途中转开放手术。观察组手术时间为（42.8±10.5） min，短于对照组手术时间[（48.5±13.4） min]，差异有统计学意义（t=4.456，P<0.05）；术中出血量观察组为（13.9±4.3） mL，少于对照组的（24.8±7.4） mL，差异有统计学意义（t=8.915，P<0.05）；观察组术中无输精管及血管损伤情况，优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后并发症发生率（0.71%，1/140）明显低于对照组（3.57%，5/140）；术后12 h视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、住院时间、复发率差异均无统计学意义。结论 TEP中主动切开斜疝疝囊，能在直视下剥离疝囊，直视下精索去腹膜化，不增加手术时间，减少副损伤、术中出血及术后并发症，是一种安全、有效的手术方式。
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  腹腔镜下空回肠旁路术治疗2型糖尿病116例临床体会

  李正才, 莫涛, 石木子, 王自芳, 陈婧, 张新国

  腹部外科. 2021, 34(4): 301-304,317. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.011

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  目的 探讨空回肠旁路术（jejuno-ileal bypass，JIB）对2型糖尿病的治疗效果。方法 回顾性分析2016年10月至2019年1月荆门市中医医院116例接受JIB治疗的2型糖尿病病人的临床资料。观察术前和术后3个月病人体质量指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA₁c）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和糖尿病并发症的变化。结果 血糖改变：手术前和手术后3个月对照，无论术前病人是否肥胖，所有病人都停用或减少了胰岛素等降糖药物的用量，且病人手术前后HbA₁c改变及各时相的血糖改变差异均有统计学意义（P<0.01）。体重改变：正常体重组手术前后BMI无显著改变（P>0.05）；超重组手术前后BMI有显著改变（P<0.05）；肥胖组手术前后BMI无显著改变（P>0.05）。全组病人术前多种糖尿病并发症及并存症均有不同程度的缓解。结论 腹腔镜下JIB治疗2型糖尿病降糖疗效确切，对超重病人兼有显著减重作用，而对正常体重病人和肥胖者的减重作用不明显。手术操作简捷、微创。
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  术前经导管动脉栓塞化疗对孤立性大肝癌病人术后生存的影响

  万文武, 张瑜, 丁兵, 张勇, 刘宇, 降礼军, 蒋辉

  腹部外科. 2021, 34(4): 305-309. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.012

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  目的 探讨术前行经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）对孤立性大肝癌病人的有效性及安全性。方法 选取内江市第二人民医院2014年2月至2017年3月经术前影像学及多学科诊断为可切除的孤立性大肝癌病人92例，按治疗方式分为TACE-手术组（42例）和手术组（50例），TACE-手术组病人先行TACE治疗后再行手术切除。分析两组间的并发症及生存差异。结果 TACE-手术组1、3、5年生存率和中位生存期分别为85.2%、43.7%、29.6%和35.5个月，手术组分别为75.5%、31.1%、18.7%和23.5个月，TACE-手术组1、3、5年无复发生存率和中位无复发生存期分别为58.5%、29.1%、10.6%和13.5个月，手术组分别为41.2%、17.4%、6.5%和6.7个月，两组中位生存期和中位无复发生存期差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后死亡率及并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 孤立性大肝癌病人术前行TACE安全有效，明显增加了病人的长期生存获益。
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  肝脏炎性假瘤22例报告并文献复习

  李学建, 张城硕, 张佳林

  腹部外科. 2021, 34(4): 310-313. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.013

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  目的 探讨肝脏炎性假瘤的临床表现、诊断及治疗。方法 分析就诊于中国医科大学附属第一医院的22例肝脏炎性假瘤病人临床资料，并进行文献复习。结果 22例病人均行手术治疗，术后随访均无复发，恢复良好。结论 肝脏炎性假瘤为一种进展缓慢的良性病变，但临床症状及影像学表现不典型，无病理结果，诊断相对困难。大多采取手术切除治疗，且术后预后良好。
综述
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  内镜取石术后胆总管结石复发的风险分析及防治策略

  于志远, 杨诗语, 孙相钧, 孙岩

  腹部外科. 2021, 34(4): 314-317. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.014

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  结石复发是经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopacreatography，ERCP）取石术后常见的远期并发症，其发病机制尚未完全明确，风险因素众多且复杂。目前认为胆管内胆汁淤积及细菌感染是结石复发的主要发病机制。胆总管扩张或成角、壶腹周围憩室、胆道支架置入、多次ERCP操作及括约肌切开、结石大和数量多、碎石操作是常见的风险因素。针对其病因及危险因素采取有效的防治措施，将有效降低结石复发的发病率，明显改善病人预后。
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  肌少症与肝癌治疗预后的关系研究进展

  苏洋, 丁佑铭

  腹部外科. 2021, 34(4): 318-321,328. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.015

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  原发性肝癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率高，进展迅速，预后差。由于肝癌细胞代谢消耗导致机体的营养缺失、肌肉蛋白质大量分解，病人可能会出现肌少症。近年来有研究表明，原发性肝癌病人治疗的预后与肌少症密切相关。该文将结合国内外最新研究报道，对肌少症的定义、诊断及肌少症与肝癌治疗预后的关系进行综述。
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  结直肠癌肝转移转化治疗进展

  张宜利, 李巍

  腹部外科. 2021, 34(4): 322-326. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.016

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  结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是腹部常见的恶性肿瘤之一，发病率居全球肿瘤发病的第3位，死亡率居肿瘤致死病因的第2位。结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）是结直肠癌治疗的重点和难点，也是影响病人预后的主要因素。目前手术治疗仍然是治愈CRLM的最佳手段，但初始可切除率仅10%~20%。因此，使大量的初始不可切除的CRLM病人转化为可切除，具有重要的临床意义。此文就目前CRLM转化治疗的内涵、治疗方法及疗效等研究进展加以综述，以期指导临床实践。
短篇论著
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  成人先天性肠系膜裂孔疝一例及文献复习

  李童浩, 张爽, 沈雄山

  腹部外科. 2021, 34(4): 327-328. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.04.017

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  先天性肠系膜裂孔疝是由于小肠系膜先天性发育障碍，造成系膜缺损，肠管由于腹内压力突然变化嵌入其中而形成的腹内疝，可导致肠梗阻和肠坏死等一系列严重并发症，发生率极低。此文通过对1例成人先天性肠系膜裂孔疝病人的临床资料进行回顾，并总结复习相关文献，以提高临床医师对成人先天性肠系膜裂孔疝的认识。