2021年, 第34卷, 第3期　刊出日期：2021-06-22

  

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专家笔谈
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  直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解状态的诊治进展

  武爱文, 赵一鸣

  腹部外科. 2021, 34(3): 169-173. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.001

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  目前对于新辅助治疗后临床完全缓解（clinical complete response， cCR）的直肠癌病人，行根治性手术、器官保留手术或选择等待观察（watch and wait，WW）策略都是可选项。器官保留手术和WW处于开展的初级阶段同时又是目前直肠癌领域的研究热点问题。此文旨在回顾现有的关于器官保留手术和WW的肿瘤学证据，同时对于开展的指征及细节，结合循证医学证据，展开讨论。
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  肠道微生态在结直肠癌早期筛查中的研究进展

  池增杰, 何晓生, 兰平

  腹部外科. 2021, 34(3): 174-178,188. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.002

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  早期筛查结直肠癌（colorectal cancer，CRC）可有效降低其发病率及死亡率，肠道微生态在机体代谢、免疫调节及炎症反应过程中扮演着重要角色，与CRC的发展息息相关。CRC与健康人群的肠道菌群结构存在差异，利用肠道菌群及其代谢物可构建新的CRC筛查工具，提高筛查效率。该文对近年来肠道菌群在CRC筛查中的应用研究展开评述，旨在讨论肠道微生物的相关致癌机制及其作为CRC筛查生物标志物的潜力，为临床应用肠道菌群进行CRC早期筛查提供新的思路。
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  淋巴结转移在胃癌预后中的评价

  朱志, 杜雨薇, 刘福囝, 高鹏, 王振宁

  腹部外科. 2021, 34(3): 179-183. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.003

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  淋巴结转移为胃癌最常见的转移方式，是影响胃癌预后的重要原因之一，基于淋巴结转移数目和解剖位置的胃癌淋巴结转移分期（N分期）是最常见的预后评估和诊断分期方式，围绕N分期的研究至今仍在不断进行优化完善。许多特殊类型的淋巴结转移也逐渐被认识，如癌结节、淋巴结微转移、孤立肿瘤细胞及跳跃性转移。此文从淋巴结转移的机制、淋巴结转移分期演变、特殊淋巴结转移类型进行综合探讨淋巴结转移如何影响胃癌预后的评估。
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  腹部手术后淋巴漏的研究进展

  李翀, 孙雄, 张鹏, 陶凯雄

  腹部外科. 2021, 34(3): 184-188. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.004

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  淋巴漏是腹部手术后较为少见的并发症，其临床表现主要为腹腔引流出乳糜样或乳白色液体。术后淋巴漏可导致病人脱水、营养不良、继发感染和低蛋白血症等，严重时可危及生命。保守治疗是淋巴漏最主要的治疗方式，对于保守治疗无效或长期大量淋巴漏的病人可采取手术治疗。此文主要探讨了腹部手术后淋巴漏的原因、预防、诊断及处理措施。
论著
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  保留左结肠动脉及253淋巴结清扫在腹腔镜下乙状结肠癌根治术中的安全性及可行性分析

  吴川清, 王点石, 杜周元, 李源, 胡鹏, 张维康, 高金波, 王征, 王国斌, 陶凯雄

  腹部外科. 2021, 34(3): 189-192. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.005

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  目的 探讨保留左结肠动脉及253淋巴结清扫在腹腔镜下乙状结肠癌根治术中的安全性及可行性。方法 回顾性分析2018年10月至2019年11月在华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科接受腹腔镜乙状结肠癌根治术的病人，共计74例。将病人分为低位结扎组（33例）和高位结扎组（41例）。低位结扎组行保留左结肠动脉乙状结肠癌根治术，高位结扎组行肠系膜下动脉根部结扎乙状结肠癌根治术。比较两组手术时间、术中出血量、脾曲游离病例数、住院时间、吻合口漏、淋巴结清扫总数等指标。并将低位结扎组清扫253淋巴结送病理检查。结果 所有病人均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。两组手术时间、术中出血量、脾曲游离病例数、住院时间、淋巴结清扫总数差异均无统计学意义（均P>0.05），高位结扎组病人发生吻合口漏3例（7.32%），低位结扎组无吻合口漏病例发生，差异无统计学意义（P>0.05），但低位结扎组的吻合口漏发生机会更低。253前组淋巴结和253后组淋巴结共清扫126枚淋巴结，病理结果显示，仅4枚253淋巴结阳性，阳性率为3.13%（4/126）。结论 保留左结肠动脉及清扫253组淋巴结的乙状结肠癌根治手术对减少吻合口漏的发生有一定作用，是安全、可行的。
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  腹腔镜根治性左半结肠切除术后并发症及其危险因素分析

  李珂璇, 吴斌, 邱辉忠, 林国乐, 丛林, 周皎琳, 牛备战, 陆君阳, 孙曦羽, 肖毅

  腹部外科. 2021, 34(3): 193-198. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.006

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  目的 以Clavien-Dindo分级系统为标准，探讨腹腔镜根治性左半结肠切除术后并发症的发生情况，并分析其危险因素。方法 回顾性分析2016年3月至2020年7月北京协和医院行腹腔镜根治性左半结肠切除术81例病人的临床资料，对Clavien-Dindo Ⅰ级及以上病人进行单因素及多因素分析，对于严重并发症、腹腔感染、吻合口漏采取单因素分析。单因素分析采用χ²检验、Fisher精确法或曼-惠特尼（Mann-Whitney）U检验，多因素分析采用Logistic回归模型。结果 根治性左半结肠切除术后发生率较高的并发症有肠梗阻（11.1%，9/81）、腹腔感染（7.4%，6/81）和吻合口漏（6.2%，5/81）。较高的术前血尿素氮（BUN）水平[OR=1.905， 95%CI（1.204，3.015）， P=0.006]为术后Clavien-Dindo Ⅰ级及以上并发症发生的独立预测因素。单因素分析显示术中出血量≥100 mL（P=0.037）、BUN水平（P=0.005）与严重并发症发生相关。结论 腹腔镜根治性左半结肠切除术后并发症发生谱以感染类并发症为主，较高的术前BUN水平为术后并发症发生的危险因素。
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  PD-1抑制剂联合SOX化疗方案在进展期胃食管结合部腺癌新辅助治疗中的疗效及安全性初探

  尹玉平, 张鹏, 蔡明, 陈俊华, 李伟, 李钢, 王征, 王国斌, 陶凯雄

  腹部外科. 2021, 34(3): 199-202,210. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.007

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  目的 探讨程序性死亡因子1（PD-1）抑制剂联合奥沙利铂+替吉奥化疗方案（SOX方案）在胃食管结合部腺癌新辅助治疗中的疗效及安全性。方法 收集2020年9月至2021年2月入组的17例胃食管结合部腺癌病人，采用SOX方案联合PD-1抑制剂新辅助治疗后，评估病人的客观缓解率（ORR）、显著病理缓解（MPR）、病理完全缓解（pCR）、R0切除率、严重不良反应等。结果 17例病人中，8例病人已完成手术。8例手术病人ORR为100%，2例病人pCR，6例病人MPR，R0切除率100%。1例病人出现术中脾损伤行脾脏切除术，1例病人出现免疫相关性皮疹，5例病人在治疗过程中出现骨髓抑制，表现为白细胞减少及中性粒细胞减少，1例病人出现胸主动脉血栓形成，无其他新辅助治疗及手术相关死亡病人。结论 PD-1抑制剂联合SOX化疗方案在胃食管结合部腺癌临床治疗中有较好的临床效果，同时不增加手术病死率及术后并发症发生率。
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  腹腔镜胃癌根治术后胰瘘发生率及其影响因素

  塔斯肯·巴合提, 李树春, 何子锐, 薛佩, 马君俊, 臧潞, 郑民华

  腹部外科. 2021, 34(3): 203-206,215. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.008

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  目的 探讨腹腔镜胃癌根治术后胰瘘的发生率及其影响因素。方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科2018年1月至2020年11月完成的290例腹腔镜胃癌根治术病人的各级胰瘘发生率，对病人一般临床病理信息和术中、术后资料进行统计，分析胰瘘发生的影响因素。结果 腹腔镜胃癌根治术后，胰瘘总发生率为22.8%（66/290），其中生化瘘发生率为21.4%（62/290），B级胰瘘发生率为1.4%（4/290），无C级胰瘘病例。分析提示B级胰瘘组病例的体质量指数（BMI）显著高于无胰瘘及生化瘘组病例[（28.7±1.0） kg/m²、（23.1±3.3） kg/m²、（23.1±2.9） kg/m²，P<0.05]；B级胰瘘组病例的新辅助化疗比例显著高于无胰瘘及生化瘘组病例（75.0%、9.8%、3.2%，P<0.05）；B级胰瘘组病例的腹部手术史比例显著高于无胰瘘及生化瘘组病例（75.0%、23.2%、21.0%，P<0.05）；B级胰瘘组病例的清扫淋巴结阳性数显著高于无胰瘘及生化瘘组病例[（13.7±9.2）枚、（4.9±7.6）枚、（5.1±7.2）枚，P<0.05]；B级胰瘘组病例的手术时间显著高于无胰瘘及生化瘘组病例[（280.0±21.6） min、（195.3±47.9） min、（201.9±44.7） min，P<0.05]。结论 腹腔镜胃癌根治术后B级、C级胰瘘发生率低，对BMI高、有腹部手术史、有新辅助化疗史、阳性淋巴结数目多和手术时间长的病例，应警惕B级胰瘘的发生。
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  小肠肉瘤样癌两次手术后伴肝肺转移一例并文献复习

  周颖, 李杰, 许培培, 赵滨, 付川川, 杨琴, 芮元祎, 张轲, 郑阳春

  腹部外科. 2021, 34(3): 207-210. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.009

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  此例病人于2017年4月因腹痛行腹部MRI提示右侧中腹部局部小肠增粗伴肠壁增厚，行腹腔镜下小肠肿块切除术，术后病理提示小肠肉瘤样癌。2017年9月复查腹部增强MRI提示左中上腹部小肠管腔内占位，考虑肿瘤复发，行空肠巨大肿瘤切除术，术后病理及免疫组化再次证实为空肠肉瘤样癌。2018年3月行正电子发射计算机断层显像-CT（PET-CT）检查提示肿瘤局部复发，伴肝、肺转移，未行抗肿瘤治疗，2018年6月病人因肿瘤于当地医院死亡。小肠肉瘤样癌十分罕见，临床表现缺乏特异性，需根据术后病理及免疫组化明确诊断，目前治疗手段主要为根治性手术切除。该肿瘤恶性程度高，侵袭性强，整体预后差，5年生存率几乎为零。
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  腹腔镜下“两步两钉法”在肝左外叶切除术中的临床应用

  周兵, 孙勇, 刘玲, 顾殿华, 赵何伟, 袁维栋

  腹部外科. 2021, 34(3): 211-215. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.010

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  目的 探讨腹腔镜下"两步两钉法"治疗肝左外叶疾病的临床疗效，旨在加快其手术标准化流程的制定。方法 分析2015年8月至2020年8月南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科行腹腔镜下肝左外叶切除术122例病人的临床资料，按先后顺序采用随机数字表进行随机分组，分为行"两步两钉法"的观察组59例及常规腹腔镜治疗组63例，比较两组病人围手术期的相关临床指标。结果 两组病人术前基本资料差异无统计学意义，具有可比性；在术中方面观察组与常规组相比，手术时间[（108.2±23.6） min比（132.4±30.5） min]、术中出血量[（115.4±90.5） mL比（202.5±102.0） mL）、肝门阻断率（10.17%比26.98%）、中转开腹率（3.39%比14.29%）均明显减少（均P<0.05）；在术后第1天、第3天两组病人在白蛋白、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、C反应蛋白、白细胞计数等方面的比较差异均有统计学意义（均P<0.05），术后肛门恢复排气时间［（20.4±8.4） h比（25.7±11.7） h]、术后住院时间[（5.8±1.9） d比（6.9±2.5） d]观察组低于常规组（均P<0.05），住院总费用[（3.61±0.47）万元比（3.49±0.40）万元]、术后并发症（6.78%比7.94%）两组之间差异无统计学意义（均P>0.05）。结论 腹腔镜下"两步两钉法"肝左外叶切除术简单易行、安全有效、可重复性好、学习曲线短，值得在各级医院推广。
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  肝脏术后严重肝缺血或淤血性并发症诊疗经验分析

  刘符生, 郝星源, 王海涛, 何跃明, 张中林, 袁玉峰

  腹部外科. 2021, 34(3): 216-222,233. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.011

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  目的 探索肝脏术后严重肝缺血或淤血对病人生存预后的影响，探讨病情恢复过程中面临的问题和规律，以及临床治疗的关键措施。方法 回顾8例肝脏术后发生严重缺血、淤血性并发症病人，归纳该类并发症的临床病程及治疗要点；通过倾向性评分匹配方法匹配常规手术对照组，分析研究组（8例）和对照组（30例）术后肝功能、术后住院时间和住院费用的差异。结果 与对照组比较，研究组术后肝功能明显下降，术后住院时间和住院费用均明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。经关键性引流、补充血浆制品和白蛋白等治疗，8例病人全部存活，无死亡病例，随访至今未发现严重后遗症。结论 肝缺血、淤血性并发症病人因其一系列病理生理变化导致术后肝功能下降，术后住院时间和住院费用升高，但病人基本可获得较好预后。术前和术中应积极预防该类并发症发生，治疗过程中需注意动态监测病人病情并对病情变化做出及时干预，关键性引流、补充血浆制品和白蛋白可能是治疗中的重要环节。
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  儿童脾脏淋巴管瘤七例并文献复习

  刘登辉, 李勇, 唐湘莲, 黎明, 肖雅玲

  腹部外科. 2021, 34(3): 223-227,243. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.012

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  目的 探讨儿童脾脏淋巴管瘤（splenic lymphangioma，SLA）的临床特点、外科治疗策略及预后。方法 回顾性分析2009年1月至2019年1月湖南省儿童医院普外科收治的7例SLA患儿临床资料；检索万方、维普、CNKI、PubMed、Embase、MedLine、Web of Science及Cochrane Library数据库截至2019年12月关于儿童SLA的相关文献，并进行分析。结果 该中心7例SLA患儿中，男性5例，女性2例，中位年龄7岁5个月（3岁2个月~15岁）。体检发现脾脏占位病变者3例，有腹痛、呕吐等症状者4例；均行手术治疗，其中4例行开腹脾脏切除及大网膜自体脾片移植术，1例行3D腹腔镜下二级脾蒂离断脾上段切除术，1例行腹腔镜下脾中段切除术，1例因术中病理肿块性质不明，行开腹脾脏切除术。随访2~5年，无术后复发、血小板升高、免疫功能低下及脾切除术后凶险性感染等并发症。通过文献检索，纳入分析患儿29例，术前行B超、CT检查或正电子发射计算机断层显像-CT（PET-CT）检查脾脏有占位性病变，术后无复发及死亡。结论 儿童SLA罕见，临床症状不典型，主要依靠影像学诊断，外科手术是最有效的治疗手段，应根据其肿瘤部位、大小和临床表现，选择合适的干预时间和手术方式，能取得较好的治疗效果及远期预后。
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  肝移植病人术后急性肾损伤的危险因素分析

  比木赤布, 余佳, 洪育蒲, 周瑜, 李满, 王卫星

  腹部外科. 2021, 34(3): 228-233. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.013

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  目的 分析原位肝移植术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生情况及其危险因素，探讨AKI对肝移植术后出院时间的影响。方法 回顾性分析2018年3月至2019年8月在武汉大学人民医院行首次经典原位肝移植术病人的临床资料。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南诊断AKI并分期，比较AKI组与非AKI组病人术前、术中及术后的相关资料。应用Logistic回归分析肝移植病人术后发生AKI的危险因素。应用Kaplan-Meier生存曲线分析AKI与非AKI组病人术后总住院时间，观察AKI对病人短期预后的影响。结果 共纳入51例病人，有30例（58.8%）出现AKI，其中AKI 1期14例（46.7%），AKI 2期11例（36.7%），AKI 3期5例（16.6%）。单因素分析结果显示：AKI组与非AKI组病人间术前血清白蛋白、红细胞计数、血清中性粒细胞百分比、尿量、手术时间、术中出血量与尿量比值的差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素分析显示，肝移植术后AKI的独立危险因素为：手术时间[OR=5.426，95%CI（1.035，28.477），P=0.045]；术中尿量[OR=5.443，95%CI（1.061，27.815），P=0.042]；术中出血量与尿量的比值[OR=3.198，95%CI（1.173，8.722），P=0.023]。Kaplan-Meier生存曲线分析显示：AKI组病人与非AKI病人的中位术后住院时间分别为28 d和22 d（χ²=5.134，P=0.023）。结论 肝移植术中尿量相对较少、术中出血量与尿量的比值大、手术时间长是影响肝移植术后AKI发生的独立危险因素。术中控制出血量与尿量的关系可能有助于减少肝移植术后AKI的发生，改善病人预后。
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  个体化预测腹股沟疝无张力修补术后切口感染风险列线图模型的建立

  王旗, 汪满金, 丁龙生, 花丽君

  腹部外科. 2021, 34(3): 234-238,246. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.014

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  目的 探讨个体化预测腹股沟疝无张力修补术后切口感染风险列线图模型的建立。方法 采用回顾性分析方法，收集2017年1月至2019年12月因腹股沟疝于铜陵市市立医院行无张力修补术的病人的临床资料，分别使用单因素和Logistic回归多因素分析腹股沟疝无张力修补术后切口感染的独立危险因素，并建立相关列线图预测模型。结果 经Logistic回归分析，腹股沟疝无张力修补术后切口感染的独立危险因素为：年龄≥60岁[OR=6.638，95%CI（1.521，28.966）]，糖尿病[OR=7.924，95%CI（1.891，33.201）]，低蛋白血症[OR=5.136，95%CI（1.086，24.294）]，手术时间≥30 min[OR=7.354，95%CI（1.565，34.551）]及急诊手术[OR=8.294，95%CI（1.903，36.158）]，均P<0.05。基于以上5项独立危险因素建立预测腹股沟疝无张力修补术后切口感染的列线图模型，校正曲线验证显示训练集和验证集预测值同实测值均基本一致，受试者工作特征（ROC）曲线验证显示内外部验证的一致性指数（C-index，C指数）分别为0.904和0.854，说明该研究列线图模型具有良好的预测能力。结论 年龄≥60岁、糖尿病、低蛋白血症、手术时间≥30 min及急诊手术是腹股沟疝无张力修补术后切口感染的独立危险因素，该列线图预测模型具有准确的预测能力和区分度，值得临床应用。
综述
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  肝移植术后巨细胞病毒感染的研究进展

  苏洋, 丁佑铭

  腹部外科. 2021, 34(3): 239-243. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.015

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  肝移植是目前治疗各种终末期肝病最有效的治疗手段。然而，巨细胞病毒（cytomegalovirus， CMV）感染作为肝移植术后常见的感染并发症之一，严重感染者可引起器官衰竭甚至死亡。熟悉CMV感染的危险因素，有效预防，早期诊断，积极治疗对于降低肝移植术后CMV感染的患病率和死亡率具有重要的意义。该文结合国内外最新研究报道对肝移植术后CMV感染的流行病学、危险因素、临床表现、诊断、防治及新兴治疗等方面进行了综述，以期减少病人术后排斥反应及术后移植物功能障碍的发生，提高病人术后生存率。
短篇论著
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  肠镜下硬化剂注射治疗内痔后局部穿孔二例报道

  贾凌威, 樊强, 陈礼升, 曹志新, 胡俊波, 黄丹

  腹部外科. 2021, 34(3): 244-246. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.016

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  目的 分析2例肠镜下硬化剂注射治疗内痔后并发局部穿孔的病例，探讨肠镜下硬化剂注射治疗内痔的适应证并分析并发症原因。方法 对2例病例进行详细的临床资料收集并总结，同时复习相关文献。结果 2例病人均因肠镜下硬化剂注射治疗适应证把握不严格或者术中操作不规范而出现并发症，经过及时诊治后，病情均转危为安。结论 肠镜下硬化剂注射治疗内痔作为新兴技术，对于Ⅰ、Ⅱ期出血性、脱垂性内痔有较好的疗效，但尚无一致认可的临床适应证。临床医生需根据病人病情和自身经验科学选择该技术，规范操作。
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  直肠肿瘤切除术后发生肠系膜纤维瘤病一例及文献复习

  赵亮, 雷森, 王凡, 吴宇, 张海宏, 蔡常春

  腹部外科. 2021, 34(3): 247-249. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.017

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  2019年5月4日武汉市中心医院收治1例65岁女性病人，以腹痛、腹胀伴恶心为主要症状，病人于2年前因发现直肠新生物在该院行腹腔镜下直肠肿瘤切除术，术后7 d又因吻合口漏行横结肠造瘘并置管引流。此次入院后行腹部CT检查发现腹盆腔巨大包块，临床诊断为腹腔占位性病变。完善相关检查后，2019年5月7日在全身麻醉下行腹腔镜肠系膜病损切除及部分小肠切除术。手术过程顺利，病人恢复良好，痊愈出院。术后病理提示肠系膜纤维瘤病变伴间质广泛黏液变性。出院后定期随访至今未见明显复发迹象。肠系膜纤维瘤病发病率低，创伤、手术、遗传、内分泌、染色体变异是肠系膜纤维瘤病发生的危险因素。其诊断主要依靠术后病检结果，免疫组化中β-catenin对诊断肠系膜纤维瘤有重要意义。治疗上采用以手术为主的综合治疗。
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  以低血糖昏迷为首发症状的多发性内分泌腺瘤病1型一例

  冯冠强, 王鑫, 王国泰, 杨兴武, 陈超, 李月阳

  腹部外科. 2021, 34(3): 250-252. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2021.03.018

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  2020年11月2日陕西中医药大学附属医院肝胆外科收治1例以低血糖昏迷为首发症状的多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）1型病人，女性，33岁，因反复低血糖就诊，辅助检查提示：胰岛细胞瘤、垂体腺瘤、甲状旁腺腺瘤。诊断：MEN1型。