2020年, 第33卷, 第6期　刊出日期：2020-12-22

  

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述评
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  我国结直肠外科良性疾病外科治疗现状和注意问题

  刘宝华, 刘沂

  腹部外科. 2020, 33(6): 409-412. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.001

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  此文就我国结直肠外科良性疾病的诊疗进展做一述评，重点阐述慢性便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠脱垂、结直肠损伤的外科治疗现状和存在的问题。慢性便秘的全结肠切除术和次全结肠切除术治疗结肠慢传输型便秘有较好疗效，出口梗阻型便秘的各种手术均有一定疗效，选择手术治疗和手术方式时应慎重。炎症性肠病中的溃疡性结肠炎的手术指征为发生了并发症和内科治疗无效者；手术方式为全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术。克罗恩病手术指征为穿孔、梗阻等并发症。直肠阴道瘘是根据瘘口位置决定手术方式。直肠脱垂的手术适应证为相对较重的Ⅱ度或Ⅲ度直肠脱垂及复发性直肠脱垂；手术方式分为经腹的各种直肠悬吊术和经会阴的直肠部分切除术。结肠损伤手术方式有一期修补术和结肠造口术。肛管直肠损伤根据损伤部位选择不同手术方式。
专家笔谈
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  慢性功能性便秘的外科治疗

  丁健华, 赵勇

  腹部外科. 2020, 33(6): 413-416. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.002

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  慢性功能性便秘是一种常见的发病率较高的胃肠道功能性疾病。根据病变发生部位的不同，慢性功能性便秘可分为结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型。目前，外科治疗主要是针对结肠慢传输型和出口梗阻型便秘病人。慢性功能性便秘的外科治疗术式多样，手术疗效不尽相同。此文对近年来国内外临床上应用并报道较多的慢性功能性便秘的外科术式及其相关研究进展作一评述。
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  成人巨结肠的诊断与治疗

  周建平, 唐景彤

  腹部外科. 2020, 33(6): 417-420,424. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.003

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  成人便秘的病因复杂，长期重度便秘会严重影响病人的身心健康和生活质量，明确病因是便秘治疗的关键。便秘是成人巨结肠病人的主要临床表现之一，然而不同类型的巨结肠的治疗方式并不相同，处理不当可能会给病人带来更大的痛苦。此文对国内外成人巨结肠的诊断及外科治疗方面的研究进展进行了论述，以帮助临床医师提高对成人巨结肠的认识及诊疗水平。
论著
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  经肛提肌外腹会阴联合切除手术中应用生物补片修复盆底缺损的疗效

  马华崇, 喻学桥, 马连港, 肖辉, 翟志伟, 赵宝成, 王建良, 魏广辉, 江从庆, 王振军

  腹部外科. 2020, 33(6): 421-424. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.004

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  目的 对用生物补片修复经肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）中盆底缺损的安全性和有效性进行总结和分析。方法 回顾性分析北京朝阳医院和武汉大学中南医院近10年收治的165例低位直肠癌行ELAPE手术病人资料，术中均用生物补片修复盆底缺损，统计分析会阴部切口术后近期（≤ 30 d）和远期并发症及愈合情况。结果 165例病人均无手术死亡，术后30 d内有29例（17.6%）发生会阴部并发症，包括：切口感染17例（10.3%），经换药后15例在20~45 d内愈合，另2例转为会阴部慢性窦道；伤口裂开2例（1.2%），经二次缝合后伤口延迟愈合；切口下方血清肿8例（4.8%），经开放引流治愈；盆腔脓肿2例（1.2%），经超声引导下置管引流痊愈。病人术后平均住院时间为10.5 d（6~45 d），所有并发症处理均无需去除生物补片。术后中位随访4.6年（0.9~7.4年），11例（6.7%）病人发生会阴切口相关的远期并发症，其中会阴疝3例（1.8%），因症状轻微不需手术治疗；会阴部慢性窦道2例（1.2%），经搔刮、冲洗分别在3个月和6个月后愈合；骶尾部慢性疼痛6例（3.6%），疼痛视觉模拟评分（VAS）均≤ 6分，间断口服药物有效止痛。结论 用生物补片修复ELAPE手术盆底缺损安全有效，术后近期和远期并发症发生率均较低，且无严重并发症出现，值得临床推广应用。
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  吻合器非环形切除治疗痔的临床研究

  谭嗣伟, 杨士斌, 陈伟达, 林坤峰, 杜国元

  腹部外科. 2020, 33(6): 425-428. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.005

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  目的 探究开环式吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗痔的临床疗效。方法 回顾性分析2016年1月至2019年12月北京大学国际医院、北京同仁医院、中国航天科工集团七三一医院、安新县中医院共4所医院收治的1 798例重度痔病人，按照治疗方式不同分为PPH组（416例，吻合器痔上黏膜环切术治疗）和开环PPH组（1 382例，开环式吻合器痔上黏膜环切术治疗），比较两组手术相关指标、临床疗效、术后并发症及复发情况。结果 术后开环PPH组和PPH组治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05）；开环PPH组手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量与PPH组比较差异无统计学意义（P>0.05），而开环PPH组术后创面愈合时间、疼痛视觉模拟评分（VAS）低于PPH组，差异具有统计学意义（P<0.05）；开环PPH组术后尿潴留、里急后重感、肛门坠胀、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症发生率低于PPH组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 开环PPH治疗重度痔与PPH疗效相当，但开环PPH术后疼痛更轻、并发症发生率低，是一种安全有效的治疗方法。
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  腹腔镜辅助全结肠切除逆袢回肠直肠吻合术治疗慢传输型便秘中位随访五年疗效观察

  张轩, 刘浩, 王凯, 付海啸, 李腾腾, 符炜

  腹部外科. 2020, 33(6): 429-433. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.006

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  目的 评估腹腔镜辅助全结肠切除逆袢回肠直肠吻合术治疗慢传输型便秘病人的长期功能随访结果。方法 对2010年1月至2014年12月共43例慢传输型便秘病人行腹腔镜辅助全结肠切除逆袢回肠直肠吻合术。通过门诊复诊、电话复查以及问卷调查获得至少5年的术后随访资料，收集病人围手术期资料、病人每日大便次数、大便性状（Bristol粪便性状量表）、St Mark's大便失禁评分、Wexner便秘评分（WCS）、便秘评分系统（CCS）评分、胃肠道生活质量指数（GIQLI）评分、Wexner肛门失禁评分（WIS）、腹痛频率、腹胀频率、并发症、生活质量及对手术满意度。结果 术后平均随访期60个月（48~72个月），其中1例失访，1例因医疗能力丧失而无法完成调查，最终共41例病人纳入长期随访，41病人术后均无严重并发症及死亡。与术前相比，病人术后各时间点的St Mark's、CCS、WCS、WIS、GIQLI及腹痛腹胀频率评分均较术前明显改善，便秘症状均明显缓解，生活质量显著提高。术后1年每天平均排便4次（3~5次），糊状稀便；术后5年平均每天排便2次（1~3次），固体状软便。随访期间所有病人控便能力良好，无大便失禁发生，2例病人术后满意度一般，28例满意，11例非常满意，所有病人生活质量得到明显改善。结论 对慢传输型便秘病人行腹腔镜辅助全结肠切除逆袢回肠直肠吻合术效果理想。
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  改良生物补片重建盆底腹膜在腹腔镜Miles手术中应用的临床研究

  王文琛, 袁浩, 朱学章, 张继准, 孔帅, 田锋, 苗瑞政, 靖昌庆, 李乐平, 徐涛

  腹部外科. 2020, 33(6): 434-438,444. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.007

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  目的 探讨改良生物补片重建盆底腹膜（modified biological patch for reconstruction of pelvic floor peritoneum，MBR）用于腹腔镜Miles手术的安全性和临床效果。方法 回顾性分析2015年1月至2018年12月在山东省立医院胃肠外科接受腹腔镜Miles手术的343例低位直肠癌病人的临床资料。按纳入和排除标准，303例病人纳入研究，根据是否行MBR，将病人分为MBR组（47例）和未重建（Non-MBR）组（256例）。研究中使用的生物补片取材于牛心包组织，是一种交联脱细胞基质材料。比较两组的术中和术后结果，并介绍MBR方法和安全性。结果 与Non-MBR组相比，MBR组术后粘连性小肠梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO）的发生率降低（0比10.9%，P<0.05），术后因ASBO的再次住院率降低（0比9.8%，P<0.05）。Non-MBR组术后因ASBO平均再次住院次数为1.8次。MBR组重建盆底腹膜时间为（3.3±0.8）min，该组病人随访1年未出现生物补片排异、感染、侵蚀、磨损等不良反应。两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、会阴切口液化、感染、会阴疝的发生率、因会阴切口感染、会阴疝的再次住院率差异无统计学意义。结论 MBR在腹腔镜Miles手术中安全易行、耗时较少，可降低术后ASBO的发生率及因ASBO再住院率。此外，交联脱细胞基质材料生物补片具有良好的组织相容性，具有临床实用价值。
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  直肠癌术后直肠阴道瘘的危险因素及诊治体会

  黄铭锦, 黄颖

  腹部外科. 2020, 33(6): 439-444. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.008

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  目的 分析中低位直肠癌直肠前切除术后直肠阴道瘘的危险因素，探讨治疗直肠阴道瘘的优先干预措施。方法 回顾性分析2011年1月至2019年12月就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的960例中低位直肠癌女性病人的临床资料，计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用χ²检验或Fisher精确概率法，采用Logistic回归模型进行直肠阴道瘘相关危险因素的单因素和多因素分析。结果 中低位直肠癌直肠前切除术后直肠阴道瘘的发生率为3.4%，多因素分析结果提示：术前血清血红蛋白水平（P=0.008）、肿瘤与肛缘距离（P=0.032）、手术术式（P=0.025）及联合盆腔脏器切除（P=0.001）是发生直肠阴道瘘的独立危险因素。单纯转流性肠造口或保守治疗的治愈率为42.4%（14/33），但治疗周期较长。在造口基础上接受推移皮瓣修补术8例，治愈6例。结论 直肠癌病人术前贫血（<90 g/L）、肿瘤位置低（≤ 5 cm）、联合盆腔脏器切除、接受经括约肌间切除手术者，术后应警惕直肠阴道瘘的发生，推荐行转流性肠造口术以促进炎症反应和感染消退，积极的外科治疗可使多数病人治愈。
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  非创伤性结直肠穿孔病因分析及治疗体会

  杨阳, 张春霞, 刘建磊, 叶晓瑞, 王俊, 朱雅, 金黑鹰

  腹部外科. 2020, 33(6): 445-449. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.009

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  目的 探讨非创伤性结直肠穿孔的病因、诊断和治疗经过。方法 对2018年5月至2020年5月收治的6例非创伤性结直肠穿孔病人的临床资料进行回顾性分析。结果 6例病人中，男性2例，女性4例，年龄33~78岁，平均年龄60.3岁。3例行手术治疗，其中肿瘤性结肠穿孔病人行左半结肠切除+横结肠造口术+腹腔引流术；自发性乙状结肠穿孔病人行剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术，直肠穿孔病人行直肠穿孔挂线引流术。3例行保守治疗，予以禁食、肠外营养支持、抗感染、肝脓肿穿刺引流等对症治疗。6例病人均治愈出院。结论 非外伤性结直肠穿孔病因复杂、病情变化快、并发症多，需密切关注病情变化，对于感染严重者，需及时行手术治疗，而病情较轻者可考虑保守治疗。
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  急诊Altemeier手术治疗嵌顿性直肠脱垂(附四例临床分析)

  周小兵, 李冰心, 陈爱军, 周欣, 王广胜

  腹部外科. 2020, 33(6): 450-453. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.010

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  目的 探讨急诊Altemeier手术治疗嵌顿性直肠脱垂的临床效果。方法 回顾性分析2015年12月至2019年11月三峡大学第一临床医学院胃肠外科收治的4例嵌顿性直肠脱垂病人临床资料，均接受急诊Altemeier手术，观察病人围手术期并发症发生情况及近期随访情况。结果 4例病人均顺利完成急诊Altemeier手术+肛门环缩手术，未附加回肠预造口。术后肠道功能恢复时间为3~5 d，术后出现盆腔出血1例，肛周红肿1例，均经保守治疗好转。随访2~36个月，无1例病人出现直肠脱垂复发，Wexner肛门失禁评分3~4分，胃肠道生活质量指数评分110~123分。结论 急诊Altemeier手术并发症少，复发率低，疗效可靠，是治疗嵌顿性直肠脱垂的首选术式。
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  SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌上切缘安全距离界定

  郜永顺, 孙建刚, 张云飞, 陈鹏, 刘继超, 王华琪

  腹部外科. 2020, 33(6): 454-458. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.011

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  目的 界定食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esphagogastric junction，AEG）SiewertⅡ/Ⅲ型安全上切缘切除距离，并测定不同张力状态（术中和术后）下食管下段的弹性回缩系数，为术中选取合适的上切缘提供参考依据。方法 选取郑州大学第一附属医院2018年1月至2019年3月71例行近端及全胃胃癌根治术的连续病例资料为研究资料，其中男性病人59例，女性病人12例，年龄为（62.0±9.0）岁（25~82岁），手术标本离体固定后距肿瘤上缘0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5 cm行环周病理检测，并测定肿瘤上切缘术中及离体后长度，计算AEG上切缘弹性回缩系数，进而分析病人的临床病理因素与AEG上切缘浸润距离及弹性回缩系数的关系。结果 距肿瘤上切缘0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5 cm切缘阳性率分别是32.4%、21.1%、15.5%、12.7%、5.6%、0和0。AEG上切缘浸润距离在下列因素中差异有统计学意义：肿瘤大小（t=2.545，P=0.013）；Borrmann分型（t=6.066，P<0.001）；Lauren分型（t=2.207，P=0.032）；肿瘤分化程度（t=2.855，P=0.006）；T分期（t=4.567，P<0.001）；N分期（t=2.800，P=0.010）及pTNM分期（t=4.556，P<0.001）。AEG食管下段离体后弹性回缩系数为0.342±0.083。且在下列因素中差异有统计学意义：性别（t=2.676，P=0.009）；年龄（t=2.588，P=0.012）；体质量指数（t=2.517，P=0.014）；肿瘤大小（t=2.685，P=0.012）；Borrmann分型（t=2.409，P=0.020）；T分期（t=2.725，P=0.009）及pTNM分期（t=2.422，P=0.020）。结论 SiewertⅡ/Ⅲ型AEG术后离体上切缘3.0 cm为最小安全切除距离；术中上切缘4.6 cm为最小安全切除距离；但上切缘安全切除距离与病人性别、年龄、体质量指数、肿瘤大小、Borrmann分型、T分期及pTNM分期有关。
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  胆囊切除术后胆管损伤30例治疗分析

  翟广, 钟超, 李珂佳, 陈晓星, 郭志唐, 魏东, 戈佳云

  腹部外科. 2020, 33(6): 459-462,473. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.012

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  目的 探讨医源性胆管损伤的临床症状分型以及相关治疗方式的选择。方法 对2016年1月至2019年9月昆明医科大学第二附属医院收治的胆囊切除术后胆管损伤30例病人临床资料进行收集整理，按临床症状分组，观察术后近期和远期并发症并行疗效分析。结果 ①胆管狭窄组9例：早期开腹手术修复8例，其中胆肠吻合术6例，并发胆漏及狭窄各1例；超声介入治疗并发胆管炎1例。②胆漏组14例：开腹手术修复4例，并发胆漏、胸腔积液及胆管炎各1例；内镜治疗5例，复发胆漏2例；超声介入治疗5例，复发胆漏1例。③胆漏合并胆管狭窄组7例：超声介入结合开腹手术修复3例，超声介入结合内镜治疗1例，早期行胆管修补术复发狭窄1例，仅行腹腔穿刺引流术复发胆管狭窄2例。结论 胆囊切除术后胆管损伤病人的治疗可以根据临床症状分型选择超声介入、内镜与开腹手术治疗。待胆管扩张后早期胆肠吻合术是胆管狭窄型肠的主要修复手段；内镜是胆漏型病人首选的微创方式；胆漏合并胆管狭窄型早期不建议开腹手术，而是有机结合三种治疗方法。
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  腹腔镜技术在肠梗阻治疗中的应用效果观察

  胡爱民, 周新红, 魏征, 易杰明, 郑祖祥, 曾长江

  腹部外科. 2020, 33(6): 463-467. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.013

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  目的 探讨腹腔镜技术在肠梗阻手术治疗中应用的可行性。方法 回顾性分析长江大学附属仙桃市第一人民医院2014年1月至2019年9月间诊治的肠梗阻病人临床资料，按纳入排除标准，共98例手术病人纳入研究，根据手术方式将其分为腹腔镜组（50例）和开腹组（48例），对其术前资料（性别、年龄、体质量指数、白蛋白水平、胃肠减压管留置、病程），术中情况（手术时间、术中出血量），术后恢复情况（胃肠道功能恢复时间、住院时间、并发症、复发率）进行对比分析。结果 腹腔镜组46例经腹腔镜探查治疗成功，4例中转开腹。两组病人术前资料差异无统计学意义（P>0.05）；手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）；两组比较，以下几项差异有统计学意义：术后胃肠功能恢复时间（t=19.925，P<0.001），住院时间（t=12.305，P<0.001），复发率（t=5.347，P<0.05）；两组并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜治疗肠梗阻术后胃肠功能恢复快、住院时间短、复发率低，且不增加术后并发症，掌握好适应证和手术技巧，腹腔镜下行肠梗阻手术是一种安全、有效的手术方式。
综述
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  胰腺癌综合治疗的现状与进展

  郝以杰, 高恒军, 牛哲禹, 卢俊

  腹部外科. 2020, 33(6): 468-473. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.014

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  胰腺癌恶性程度极高，病人预后极不理想。根治性手术切除是胰腺癌病人获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而多数胰腺癌病人因病期较晚而失去手术机会。近年来，针对各期胰腺癌综合治疗策略的发展得到广泛关注，极大地促进了各种治疗手段的联合应用，并明显改善了胰腺癌病人的整体预后。此文就目前胰腺癌各种治疗手段的发展现状及综合应用进展做一综述。
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  成人肝移植术后早期肝动脉血栓形成的非手术因素

  鲍邦和, 张帆, 木塔力甫·斯莱曼, 王文静, 陈庆

  腹部外科. 2020, 33(6): 474-477,487. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.015

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  肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）是肝移植术后最常见的一种血管并发症，是导致移植物功能丧失的主要原因之一。已知多个危险因素可导致HAT的发生，其中动脉吻合技术与早期血栓的形成密切相关，但这一问题随着显微外科技术的进步得到缓解；除了技术原因，其他的危险因素包括低供者/受者体重比、感染、免疫、凝血异常和吸烟等，特别是供、受者吸烟史最近被认为是早期HAT的危险因素。该文对这些危险因素进行了综述，其中重点讨论吸烟对移植术后HAT产生的影响。
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  钴胺转运蛋白TCN1在结直肠肿瘤中的研究进展

  朱信强, 侯道荣, 黄海龙, 蒋学通, 邢春根

  腹部外科. 2020, 33(6): 478-482. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.016

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  目的 探讨钴胺转运蛋白TCN1（transcobalamin Ⅰ）在肿瘤发生、发展中的作用，进一步阐明对结直肠肿瘤的作用机制。方法 复习国内外近年来关于TCN1的相关知识，对结直肠肿瘤的机制研究进行综述。结果 异常DNA甲基化，能改变关键基因，导致结直肠癌的发生。而其中维生素B₁₂相关基因钴胺转运蛋白TCN1是一种新的被发现的基因，通过一系列的级联反应，影响单碳代谢，直至引起肿瘤发生。结论 TCN1在结直肠肿瘤中高表达，会对肿瘤的生长增殖起到促进作用，进一步研究TCN1在结直肠肿瘤中作用的分子机制，有助于为结直肠肿瘤的临床治疗提供新的药物靶点和实验依据。

短篇论著
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  高龄原发性小肠淋巴瘤并发肠穿孔一例报道

  徐冉, 杨年钊, 张义胜

  腹部外科. 2020, 33(6): 483-484. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.017

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  升结肠憩室炎并穿孔及脓肿形成一例报道

  张鹏, 董晓强, 支尹, 王进

  腹部外科. 2020, 33(6): 485-487. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.06.018

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