2020年, 第33卷, 第5期　刊出日期：2020-10-22

  

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主编随笔
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  应对新型冠状病毒肺炎疫情的几点体会

  陈孝平

  腹部外科. 2020, 33(05): 331-334. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.001

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述评
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  腹腔镜下胰十二指肠切除术的现状与展望

  陈汝福, 周泉波

  腹部外科. 2020, 33(05): 335-338,358. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.002

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  腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是治疗胰头癌的标准手术方式，是极复杂的普外科手术之一。该术式相对于传统的胰十二指肠切除术，具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到了开展。由于手术技术难度较大，国内外开展单位及报道例数均较少。但近年来报道逐渐增多，取得了较大的进展，是目前临床探索研究的热点问题。该文对LPD的应用现状、安全性、疗效、技术要点及展望作一述评。
专家笔谈
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  机器人手术系统在胰腺局部切除术中的应用

  黄鹤光, 林贤超

  腹部外科. 2020, 33(05): 339-341. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.003

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  机器人胰腺手术近年来得到了快速发展，已涵盖了各种胰腺术式，包括各种规则胰腺切除术以及胰腺局部切除术。胰腺局部切除术可以保留更多的胰腺实质与功能，但仍有较高的胰瘘发生率，应注意把握手术适应证。此文重点介绍了机器人胰腺局部切除术，主要包括胰腺肿瘤剜除术、保留十二指肠胰头切除术、胰头钩突切除术、胰腺中段切除术等。
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  保留脾脏的胰体尾切除术临床价值与适应证探讨

  勾善淼, 吴河水

  腹部外科. 2020, 33(05): 342-345. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.004

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  胰体尾切除术是治疗胰腺体尾部占位性病变的常规手术方式。由于胰腺和脾血管密切的解剖关系，通常在进行胰体尾切除时同时实施脾切除术。近年来，随着手术技术与设备的进步以及损伤控制理念的推广，保留脾脏的胰体尾切除术开展得越来越广泛。该文就保留脾脏的胰体尾切除术的解剖基础、手术方式、临床价值以及手术适应证等方面进行评述，以期为保留脾脏的胰体尾切除术的合理开展提供一定的借鉴。
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  老年胆道疾病病人围手术期心功能评估客观量化指标评述

  张宗明, 张翀, 刘立民, 赵希哲, 黄金洪, 谢希源

  腹部外科. 2020, 33(05): 346-350. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.005

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  随着我国快速进入老龄化社会，以结石、炎症、肿瘤为主的老年胆道疾病已成为常见、多发疾病。老年胆道疾病病人是手术治疗的高风险人群。积极进行老年病人围手术期心功能评估，对于切实维护围手术期心脏功能稳定、有效避免心脏事件的发生和发展具有指导意义。基于作者在老年胆道疾病病人围手术期心功能维护方面的经验体会，结合文献资料，此文对目前常用的超声心动图、心脏MRI、心脏CT、心肌损伤标志物、心力衰竭标志物、门控单光子发射计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像等心功能检查方法进行简要评述，旨在探讨老年病人围手术期心功能评估的客观量化指标，以期指导围手术期心功能安全防治，从而进一步提高老年胆道疾病病人手术治疗效果。
论著
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  肿瘤内坏死与胰腺导管腺癌预后的相关性研究

  李勃, 丁秀文, 时霄寒, 沈硕, 高绥之, 张国虓, 潘亚奇, 郭世伟, 许熊飞, 金钢

  腹部外科. 2020, 33(05): 351-354,370. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.006

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  目的 明确肿瘤内坏死与胰腺导管腺癌（pancreatic adenocarcinoma，PDAC）预后的相关性，并结合TNM分期和肿瘤内坏死优化病人的分期。方法 回顾性分析200例术后病理诊断为PDAC的病人资料。分类变量采用χ²检验或者Fisher确切检验，等级分类变量采用两独立样本Mann-Whitney U秩和检验。Logistic回归分析肿瘤内坏死独立相关因素，利用Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型进行生存分析。结果 多因素分析，坏死独立相关因素为：G3/G1~2（OR=5.23，P<0.001）；T₂/T₁（OR=3.38，P=0.001）；T₃/T₁（OR=6.65，P=0.001）。肿瘤内有坏死较无坏死术后生存风险显著升高[HR=1.78，95%CI（1.18，2.69），P=0.006]。4分类（TNMⅠ期无坏死、TNMⅠ期有坏死和TNMⅡ期无坏死、TNMⅡ期有坏死和TNMⅢ期无坏死、TNMⅢ期有坏死）病人间生存差异有统计学意义（P<0.001）。结论 肿瘤内坏死是PDAC病人生存的独立危险因素，TNM分期结合肿瘤内坏死的4分类可有效预测预后，有助于指导术后精准管理。
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  腹腔镜保留十二指肠胰头切除术20例临床体会

  周伟, 张宇舜, 周笑笑, 刘志强, 吴河水

  腹部外科. 2020, 33(05): 355-358. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.007

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  目的 总结腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）的相关经验。方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科2017年1月至2019年6月行LDPPHR 20例病人的临床资料。结果 所有病人均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹病例。手术时间为210~440 min，术中出血量为50~300 ml。术后并发症：B级胰瘘2例，胃瘫1例，腹腔出血1例，无其他并发症。术后无继发性胰腺内外分泌功能障碍。病人平均住院时间为16.4 d。术后病理学检查：胰腺实性假乳头状瘤6例，胰头神经内分泌肿瘤5例，黏液性囊腺瘤4例，浆液性囊腺瘤3例，导管内乳头状黏液性肿瘤2例。结论 胰头部良性或低度恶性肿瘤行LDPPHR是一种安全有效的手术方式，具有住院时间短、康复快的优势，值得推广。
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  基于凝血酶原时间、纤维蛋白原和血小板平均容积的PFM评分系统对晚期胰腺癌病人生存的预测价值

  宫学宇, 汪帅, 焦奥, 华向东

  腹部外科. 2020, 33(05): 359-365,375. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.008

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  目的 研究基于凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FBG）和血小板平均容积（MPV）的新的评分系统（PFM评分系统）对晚期胰腺癌病人生存的预测价值。方法 回顾性收集2013年6月至2018年12月在中国医科大学肿瘤医院肝胆胰外科确诊并治疗的196例晚期胰腺癌病人的临床资料。运用受试者工作特征（ROC）曲线法或者中位数对连续变量进行分组。PFM评分系统由PT、FBG和MPV三个变量组成，其中PT<11.2 s、FBG<2.6 g/L和MPV<12.3 fl分别赋予0分，而PT ≥ 11.2 s、FBG ≥ 2.6 g/L和MPV ≥ 12.3 fl则分别赋予1分。3个变量的评分相加即为PFM评分。根据PFM评分进一步将病人分为低危组（0或1分）、中危组（2分）和高危组（3分）。分析PFM评分与病人临床资料的相关关系，运用Kaplan-Meier法和Log-Rank检验比较PFM评分不同亚组之间的生存差异。运用Cox比例风险回归模型对生存状况进行单因素和多因素分析，确定独立预后因素。采用针对删失数据的时间依赖ROC曲线比较不同预测指标的预测性能。结果 截至末次随访时，共178例（90.8%）病人死亡，18例（9.2%）病人存活；病人的中位总生存期（overall survival，OS）为6.8个月（1~32个月）。在单因素分析中，病人年龄、TNM分期、治疗前CA19-9、PT、FBG、MPV水平以及营养支持、免疫治疗与病人的OS显著相关（P<0.05）；在多因素分析中，TNM分期、治疗前CA19-9、PT、FBG、MPV水平及营养支持、免疫治疗是OS的独立预测因素（P<0.05）。在整个队列以及Ⅲ期和Ⅳ期病人中，不同PFM评分的3组在OS上差异均有统计学意义（P<0.05），PFM评分是OS的独立预测因素。PFM评分系统在预测病人生存准确度上性能优于其组成性变量。结论 PT、FBG和MPV是晚期胰腺癌病人生存的独立预测因素，由三者组成的PFM评分系统同样也是晚期胰腺癌病人生存的独立预测因素，且PFM评分系统的预测性能优于其组成各变量。
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  超声刀联合大网膜包裹预防胰腺远端切除术后胰瘘的实验研究

  陈冬, 谢兴旺, 柯超, 蒋斌, 李全富, 周红见, 韩剑涛

  腹部外科. 2020, 33(05): 366-370. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.009

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  目的 探讨超声刀联合大网膜包裹胰腺残端预防胰腺远端切除术后胰瘘的效果。方法 将40只实验用猪随机分为2组：研究组和对照组。对照组（n=20）：超声刀横断胰腺后用4-0 Prolene线"U"形交锁缝合胰腺残端，主胰管单独缝扎，将带蒂大网膜包裹胰腺残端一圈并紧贴胰腺表面；研究组（n=20）：超声刀横断胰腺，用4-0 Prolene线缝扎出血点及主胰管，将带蒂大网膜包裹胰腺残端一圈并紧贴胰腺表面。术后观察胰瘘及腹腔出血情况，并于术后29 d将发生胰瘘动物处死，进行尸检，观察胰腺残端愈合情况，并将胰腺切除后行病理检查。结果 40只猪均顺利完成手术，无1只死亡，平均手术时间为96.8 min（71~132 min）。①并发症：对照组20只中7只（35%）出现胰瘘，平均持续时间为15.4 d（9~28 d），3例胰瘘持续时间达到4周；研究组20只中有1只（5%）出现胰瘘，术后1周痊愈，为生化瘘，2组胰瘘发生率差异有统计学意义（P=0.04）；2组猪均无术后腹腔出血。②尸检及病理组织学检查：研究组发生胰瘘的胰腺残端组织愈合良好，对照组发生胰瘘的胰腺残端尸检可见胰腺组织缺血坏死，病理检查可见胰腺残端大量炎性细胞浸润。结论 超声刀联合大网膜包裹胰腺残端能有效降低胰腺远端切除术后胰瘘发生率。
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  胰腺肉瘤样癌的诊断与处理(附29例分析)

  乔盈盈, 许艳, 刘南斌, 赵泽坤, 陈泉宁, 施宝民

  腹部外科. 2020, 33(05): 371-375. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.010

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  目的 探讨胰腺肉瘤样癌（pancreatic sarcomatoid carcinoma，PSC）的临床特点、诊断、治疗手段。方法 检索查找中英文文献，共搜集文献报道PSC 28例，加上同济大学附属同济医院2年前确诊的1例PSC，共对29例PSC病人进行回顾性分析。结果 PSC多见于50岁以上病人，男性多发于女性（男女比例约2.6：1），86%因左上腹持续性疼痛入院。CT检查96%可见低密度肿块，轻度不均匀强化；半数以上CA19-9高于正常值；肉瘤样组织免疫组化可见上皮性和间叶性标志物。治疗以根治性手术为主，化疗多采用吉西他滨联合其他药物的方法。疾病进展快，预后差。结论 PSC诊断主要依靠CT筛查和病理检查确诊，手术仍为首选治疗方法。
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  手术探查联合介入治疗胰十二指肠切除术后出血(附一例报告)

  王聪, 刘奎, 李坤, 胡维昱

  腹部外科. 2020, 33(05): 376-378. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.011

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  胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）术后出血是其严重的并发症之一，介入治疗和手术探查是PD术后大出血的主要治疗手段，但仍有较多治疗失败导致病人死亡的案例。青岛大学附属医院通过杂交手术（手术探查联合介入治疗）成功救治1例PD术后大出血病人。作者认为，手术探查联合介入止血的方法适用于PD术后动脉出血介入止血失败的情况，可以使手术探查止血更彻底、更有效，同时减少手术探查造成的副损伤。
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  胆总管结石术后发生肝内胆管结石预测模型的建立与评价

  王伟, 李兵, 张超, 龚昭

  腹部外科. 2020, 33(05): 379-383. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.012

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  目的 探究影响胆总管结石术后发生肝内胆管结石的危险因素，同时建立预测模型并评价。方法 选取2016年6月至2018年6月武汉市第一医院收治的305例行胆总管结石术病人作为研究对象，专人负责对病人进行随访、调查，观察病情进展情况，根据胆总管结石术后是否发生肝内胆管结石，将研究对象分为发生肝内胆管结石组（26例）与未发生肝内胆管结石组（279例），收集两组病人相关临床资料，行多因素Logistic回归分析，依据分析结果探究影响胆总管结石术后发生肝内胆管结石的相关危险因素，同时建立相应的预测模型。结果 ①胆总管结石术后发生肝内胆管结石与胆总管直径、结石数量、胆道炎症、胆管硬化、术中出血、手术时间、术前血总胆红素、术前血清白蛋白、术前丙氨酸转氨酶等因素有关（均P<0.05）。②以胆总管结石术后是否发生肝内胆管结石作为因变量，将组间比较差异有统计学意义的单因素作为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示：胆总管直径、结石数量、胆道炎症、术前血总胆红素、术前丙氨酸转氨酶是胆总管结石术后发生肝内胆管结石的危险因素（均P<0.05）。③构建胆总管结石术后发生肝内胆管结石预测模型结果显示，模型预测灵敏度和特异度分别为86.67%、96.69%，准确度为95.59%。结论 胆总管直径、结石数量、胆道炎症、术前血总胆红素、术前丙氨酸转氨酶是胆总管结石术后发生肝内胆管结石的危险因素，依据上述因素建立模型，可为胆总管结石术后是否发生肝内胆管结石提供一定参考。
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  儿童肝脏局灶性结节性增生的诊治分析

  张磊, 罗鸿萍, 常宝

  腹部外科. 2020, 33(05): 384-386,390. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.013

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  目的 探讨儿童肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）的临床特点、影像学特征和诊治原则。方法 回顾性分析1996年1月至2018年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的24例儿童肝脏FNH的临床资料。结果 24例病人中男性11例，女性13例，年龄（10.0±2.4）岁。肿瘤位于肝右叶者17例，肝左叶7例。16例（66.7%）通过影像学检查明确诊断。行手术切除21例，行介入栓塞3例，术后均恢复良好，未见复发情况。结论 儿童肝脏FNH是一种相对罕见的肝脏肿瘤，在影像学上有一定的特征表现，确诊依赖于病理学诊断。儿童肝脏FNH主要以观察为主，诊断不明确应行手术切除，预后良好。
综述
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  RAF/MEK/ERK信号通路在胰腺癌发生发展中的作用机制及其临床应用价值

  郭鑫, 任思谦, 阿卜杜·海拜尔·萨杜, 袁蒙, 叶辰, 原春辉

  腹部外科. 2020, 33(05): 387-390. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.014

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  丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路的激活在多种肿瘤发生发展过程中起着重要作用。在胰腺癌中，受体酪氨酸激酶的异常活化可以激活MAPK信号通路，在MAPK家族中，细胞外信号调节激酶（RAF/MEK/ERK）信号通路是其中最重要的信号通路，活化的RAF/MEK/ERK信号通路能够传递细胞外信号调节肿瘤的增殖、凋亡、侵袭转移和血管生成。因此，RAF/MEK/ERK信号通路被认为是胰腺癌治疗的潜在治疗靶点。该文重点综述了RAF/MEK/ERK信号通路的异常活化在胰腺癌发生发展中的生物学作用，靶向抑制剂的研发及其在临床应用中存在问题和挑战。
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  胰腺神经内分泌肿瘤的临床特征与综合诊疗进展

  李响, 崔云甫

  腹部外科. 2020, 33(05): 391-395. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.015

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  胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，PNEN）是一类临床表现复杂的异质性肿瘤。随着影像技术的不断进步，PNEN的确诊率不断升高，有关PNEN的分级标准也日趋完善。越来越多的检查方式和治疗手段被应用。该文就PNEN的研究历史、分级、分期、发病机制、诊断方法和治疗进展作一综述。
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  鸢尾素在胰腺疾病中的相关研究

  周顺昌, 谭雪莹, 史光军

  腹部外科. 2020, 33(05): 396-399. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.016

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  鸢尾素（irisin）是一种新近发现的由运动诱导产生的新型细胞因子，在发现之初认为其在新陈代谢中起着至关重要的作用。相关研究已证明该物质在维持葡萄糖稳态及脂质代谢中起到了十分重要的作用。近年来大量研究数据表明，鸢尾素在胰腺疾病（如2型糖尿病、胰腺炎、胰腺肿瘤等）中具有一定的调节作用，提示鸢尾素具备成为胰腺疾病新的治疗方式的潜力。因此针对鸢尾素的研究特别是其在胰腺中的作用可能会对胰腺相关疾病的早期诊断和治疗具有重大的临床意义。此文综述了鸢尾素及其与胰腺相关疾病研究进展，为未来的研究工作提供不同的视角与思路。
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  自噬在胰腺星状细胞激活及纤维化中的作用

  李丹, 崔立华, 李彩霞, 张淑坤

  腹部外科. 2020, 33(05): 400-403. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.017

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  胰腺纤维化是各种致病因子导致的胰腺组织损伤后的修复反应，其特点是反复发作的炎症、坏死引起的以胶原纤维增生为主的细胞外基质过度沉积。胰腺星状细胞（pancreatic stellate cells，PSCs）过度激活、合成和分泌大量的细胞外基质成分是贯穿胰腺纤维化的核心事件。近年研究发现，PSCs自噬参与其激活过程，随着PSCs由静息态向激活态的转变，自噬逐渐增强；自噬抑制剂能同时抑制PSCs自噬和激活。因此，深入研究PSCs自噬及其调控机制可能为胰腺纤维化的治疗提供新靶点和新策略。该文就自噬在PSCs激活及胰腺纤维化中的作用研究进展进行了综述。
短篇论著
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  胰腺导管内管状乳头状肿瘤伴浸润性癌一例报道

  蔡正华, 包善华, 仇毓东, 李刚

  腹部外科. 2020, 33(05): 404-405. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.018

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  胰腺导管内管状乳头状肿瘤是一种少见的胰管内病变，在临床表现及影像学特征上较难同胰腺导管内乳头状黏液瘤相鉴别。该文通过分析1例胰腺导管内管状乳头状肿瘤病例的临床病理特征并结合国内外文献复习以提高对该病的认识。
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  腹腔镜联合硬质胆道镜治疗肝外胆管腺瘤一例

  陈广礼, 刘安重, 曾可伟

  腹部外科. 2020, 33(05): 406-407. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.019

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  肝外胆管腺瘤为良性肿瘤，临床少见，其临床症状、体征不明显，容易被误诊。目前主要以影像学作为初步诊断的手段，但需术中或术后病理确诊。肝外胆管腺瘤需行手术切除，手术以胰十二指肠切除术为主，虽可完整切除肿物，但切除范围较大，损伤大，并发症发生率高。广州医科大学附属第一医院海印院区收治1例肝外胆管腺瘤，应用腹腔镜联合硬质胆道镜技术，行电凝或激光烧灼方法切除腺瘤，解除梗阻。此为有丰富胆道镜诊疗操作经验的中心提供了多一种治疗方法的选择。
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  胰腺腺鳞癌一例报道并文献复习

  杨震, 高恒军, 杨发基, 卢俊

  腹部外科. 2020, 33(05): 408-409. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.05.020

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  山东省立医院收治1例胰腺腺鳞癌（adenosquamous carcinoma of the pancreas，PASC）病人，行手术治疗，术后病理证实为PASC。结合该例病人的临床资料，进行了相关文献复习。由于PASC与胰腺腺癌特征相似，鉴别较为困难，病理活检是金标准，及早手术可使病人获益。