2020年, 第33卷, 第4期　刊出日期：2020-08-22

  

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专家笔谈
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  巴德-吉亚利综合征合并肝细胞癌的综合诊治

  党晓卫, 王培举, 李路豪

  腹部外科. 2020, 33(4): 253-257. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.001

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  巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiari syndrome，B-CS），又称布-加综合征，是一种严重的肝脏血管疾病，因肝静脉和（或）肝后段下腔静脉狭窄或节段性闭塞导致肝脏淤血，其慢性进展可能导致肝细胞癌的发生。在B-CS治疗的发展过程中，外科手术曾作为主要手段，随着介入技术的不断成熟和肝细胞癌诊疗领域的进展，B-CS相关肝癌的诊治方案也更加多样，对不同分型B-CS、不同期别肝细胞癌的诊疗已形成多学科协作的个体化、规范化、精准化模式。此文通过总结近年来B-CS及肝细胞癌诊疗领域的进展，并结合病例诊治的经验，对B-CS合并HCC的综合诊治进行讨论。
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  近肾腹主动脉瘤的外科治疗

  谷涌泉, 邢月浩, 郭建明, 管清华

  腹部外科. 2020, 33(4): 258-260,269. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.002

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  开放手术是治疗近肾腹主动脉瘤的金标准术式，但随着腔内技术的发展，烟囱技术和开窗支架技术的安全性和有效性在大量的研究中得到了肯定。为了进一步明确开放手术、开窗技术和烟囱技术的优劣，此文对这三种治疗近肾腹主动脉瘤的方式进行了系统的总结，分别论述了三种术式的围手术期并发症发生率，远期的并发症发生率及生存率等指标，并且对此三种术式间的优劣做了进一步论述。发现开窗技术术后并发症少，近期及远期的效果与开放手术相比无较大差别，可作为开放手术的替代方案；而烟囱技术的疗效虽不如开窗技术，但是可在某些特殊情况下进行应用。
论著
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  急性肠系膜上静脉血栓形成保守治疗效果探讨

  叶家欣, 傅涛, 张智勇, 刘侃, 马丹丹, 萧正康

  腹部外科. 2020, 33(4): 261-264. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.003

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  目的 探讨急性肠系膜上静脉血栓形成保守治疗的疗效。方法 回顾性分析中部战区总医院普通外科2010年1月至 2019年12月期间收治的28例急性肠系膜静脉血栓形成病人的临床资料。结果 28例急性肠系上膜静脉血栓形成病人中，26例采用保守治疗成功出院，成功率为92.86%；2例出现肠坏死，行开腹小肠部分切除术，术后顺利出院。随访时间2年，1例在出院后未规律服用华法林而复发入院。随访期内其余病人均未再出现血栓复发。结论 对于急性肠系膜上静脉血栓形成的病人，在急性期阶段通过早期以抗凝、扩管为主的综合治疗措施，大部分病人可有效避免血栓蔓延所导致的肠坏死，从而得到临床治愈，其疗效观察仍需进一步更多病例的积累。
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  症状型与非症状型腹主动脉瘤形态学数据的分析

  苏志向, 郭建明, 郭连瑞, 崔世军, 吴英锋, 佟铸, 刘一人, 魏立春, 张建, 谷涌泉

  腹部外科. 2020, 33(4): 265-269. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.004

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  目的 腹主动脉瘤依据其症状表现可分为症状型腹主动脉瘤（symptomatic abdominal aortic aneurysm，sAAA）及非症状型腹主动脉瘤（asymptomatic abdominal aortic aneurysm，aAAA），该研究旨在探究两者形态学数据的差异性及相关性。方法 将首都医科大学宣武医院血管外科2013年1月至2019年1月被诊断为肾下型腹主动脉瘤的107例病人纳入研究，以是否有相关的背部和（或）腹部疼痛分为症状型（27例）及非症状型（80例）两组，依据CT血管造影（CTA）的相关数据，分析比较两组间主要的形态学指标（瘤体的最大直径，瘤颈，瘤颈的角度等）的差异及相关性。结果 sAAA组的瘤体最大直径大于aAAA组，差异有统计学意义[（5.40±1.58） cm比（4.73±1.02） cm，P=0.047]，瘤颈长度[（2.87±1.27） cm比（2.76±1.43） cm，P=0.711]及瘤颈角度（48.06°±36.06°比36.66°±21.65°，P=0.131），两组之间差异无统计学意义，偏心性动脉瘤在sAAA组的比例相对较高，且差异具有统计学意义（51.9%比30.0%，P=0.04）。瘤颈长度与瘤体最大直径存在负相关关系（r_s=-0.36，P<0.01），瘤颈角度与瘤体最大直径之间存在正相关关系（r_s=0.258，P=0.007）。结论 在sAAA与aAAA的瘤体最大直径、瘤颈长度、瘤颈角度的几何学变量中，瘤体最大直径差异具有统计学意义，sAAA组中偏心性动脉瘤的比例相对较高，为临床上积极处理sAAA提供了支持。瘤颈长度与瘤体最大直径存在负相关关系，而瘤颈角度与瘤体最大直径存在正相关的关系，腹主动脉瘤形态学变量之间也是彼此联系，相互影响的，但不能单以瘤体最大直径来预测腹主动脉瘤破裂风险，还应从血流动力学的角度以及病理生理学的角度去分析，这样会使预测及判定更加科学。
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  急性自发性孤立性内脏动脉夹层诊疗分析

  王辉, 高秀娟, 马佩, 李朋, 陈刚, 韩新强, 盛玉国, 徐英江

  腹部外科. 2020, 33(4): 270-273,286. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.005

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  目的 探讨急性自发性孤立性内脏动脉夹层（acute spontaneous isolated visceral artery dissection，AVAD）的发病特点及诊治策略。方法 回顾性分析25例AVAD病人临床资料，分析其临床表现、诊疗经过及随访结果。结果 25例AVAD病人（男性100%），平均年龄54.5岁（28~74岁）。初始行腔内治疗（裸支架置入术）的病人1例；开放手术治疗1例；初始接受抗凝、抗血小板治疗的病人共23例，其中16例病人保守治疗1周后腹痛症状明显改善，保守治疗有效率为70%（16/23）。随访期间有5例病人出现夹层进展，转行腔内治疗，1例病人因长期反复的慢性腹痛转行腔内治疗，1例病人发现夹层动脉瘤转为腔内治疗。5例病人在随访期间经历了短期的餐后腹胀情况，后渐缓解。其余病人在随访期间均未出现症状复发，CT血管造影（CTA）随访结果示76%（19/25）病人夹层假腔血栓化，真腔血供改善。结论 抗栓药物的非手术治疗应是AVAD的一线治疗方案，当怀疑肠缺血或夹层病变进展时，腔内治疗是安全可行的治疗方法。弥漫性腹膜炎出现时，应及时手术治疗。
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  自发性孤立性肠系膜上动脉夹层29例诊治分析

  山长星, 陈志丹, 龚斌, 张超, 谷涌泉, 陈德杰

  腹部外科. 2020, 33(4): 274-277. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.006

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  目的 分析自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）的诊治过程，并总结不同治疗方法的适用范围。方法 回顾性分析襄阳市中心医院血管外科2017年10月至2019年12月收治的29例SISMAD病人的临床资料和治疗过程。结果 所有病人先行保守治疗。其中23例病人腹痛缓解，定义为保守治疗成功组。6例病人保守治疗效果不佳转行腔内治疗，术后腹痛好转，定义为腔内治疗组。两组间在夹层长度和真腔狭窄度方面差异有统计学意义。出院后随访5~28个月，1例腔内治疗病人出现腹部隐痛不适，复查CT血管造影（CTA）提示支架通畅，支架周围侧支稍减少。其余病人随访期间无腹痛等慢性肠缺血表现。结论 急诊科行CTA检查在该疾病的早期确诊中发挥着重要作用，大部分病人经保守治疗能够取得良好效果，可作为首选的治疗方案，腔内治疗可作为重要的补充手段，如出现肠坏死或夹层动脉瘤破裂出血需行开放手术治疗。
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  原发性肝结核外科治疗体会

  龙新, 张磊, 赵健萍, 程琪, 朱鹏, 张必翔, 陈孝平

  腹部外科. 2020, 33(4): 278-281. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.007

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  目的 探讨原发性肝结核的临床特点和外科治疗方式，总结临床诊治经验。方法 回顾性分析2012年至2017年华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的11例原发性肝结核病人的临床特点、临床处理和随访。结果 11例中男性7例，女性4例，年龄18~66岁，平均年龄42.7岁。均无结核病史，最常见症状为腹痛（45%），实验室检查无明显异常。病灶超声表现为低回声，内部回声不均匀，CT表现为低密度伴不同程度强化，MRI混杂信号。术前诊断：肝细胞癌2例，肝内胆管癌1例，肝门部肿瘤2例，肝良性肿瘤3例，肝脓肿2例，其中1例肝结核可能，肝包虫病或肝肿瘤1例，误诊率高达91%。手术方式包括肝部分切除5例，剖腹探查+肝组织活检术2例，肝脓肿切开引流+脓肿壁活检术2例，经皮肝组织活检术2例。术后常规抗结核治疗，随访至今均未见结核复发迹象。结论 原发性肝结核临床表现不一，极易误诊，外科干预可以切除病灶和明确诊断，术后常规抗结核治疗可以有效控制结核。
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  内镜下Dual-knife开窗术在困难胆管插管中的应用

  曹英豪, 邓胜和, 吴轲, 古俊楠, 毛富巍, 程平, 宋自芳, 殷涛, 胡钢, 王继亮, 陶凯雄, 王国斌, 刘科, 蔡开琳

  腹部外科. 2020, 33(4): 282-286. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.008

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  目的 探讨Dual-knife在内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP）胆总管困难插管中应用的安全性和有效性。方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2014年3月至2019年8月间2 564例行ERCP病人的临床资料，共215例病人在术中被诊断为胆总管插管困难，应用Dual-knife行乳头开窗术（Dual-knife fistulosphincterotomy，DKF）。结果 所有215例病人中，212例实现胆管插管，成功率为98.60%；平均时间为3.5 min（2~8 min）。与标准插管相比，并发症发生率无明显增加（P>0.05）。15例病人发生轻度切缘出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、Dual-knife凝血、和谐夹夹闭后成功止血；3例病人因开窗后出现潜在穿孔，但未造成后腹膜腔感染，遂保守治疗好转。Dual-knife开窗术后，共有21例（9.8%）出现轻、中度胰腺炎，15例病人出现胆管炎（6.9%），均保守治疗成功；没有病人因穿孔行手术治疗，也没有与该手术相关的死亡。结论 采用Dual-knife行乳头开窗术，可实现标准插管失败病人选择性胆管插管；其并不增加病人术后并发症和死亡率，是一种有效、简便、安全的方法。
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  胰体尾导管腺癌术后胰瘘危险因素分析沈健,张宇舜,郭丰,胡进,吴河水

  沈健, 张宇舜, 郭丰, 胡进, 吴河水

  腹部外科. 2020, 33(4): 287-292. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.009

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  目的 探讨胰体尾导管腺癌术后胰瘘危险因素。方法 单中心、回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2016年1月至2018年12月间因胰体尾导管腺癌行胰体尾切除术的所有病例。收集病例术前、术中、术后资料，并用SPSS v22.0对数据行单因素、多因素分析。胰瘘的定义及分组按照2016年国际胰瘘研究组制定标准执行，所有病例均随访至少3个月。结果 共91个病例被纳入研究，总体胰瘘率为25.27%（23/91），术后90 d内无死亡病例发生，共3个胰瘘危险因素被鉴定出：胰腺质地（软）[比值比=8.965，95%置信区间（2.400，33.490），P=0.001]，合并心血管病[比值比=9.148，95%置信区间（1.936，43.225），P=0.005]，术后第1天白蛋白<26.50 g/L[比值比=6.100，95%置信区间（1.846，20.157），P=0.003]。结论 胰腺质地软、合并心血管病、术后第1天较低白蛋白水平是胰体尾导管腺癌术后胰瘘发生的独立危险因素。由于研究的局限性，结果尚待进一步验证。
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  十二指肠旁疝七例诊治体会

  张涛涛, 蒋柳, 张向文, 刘长青, 李宇津, 邱成泽, 祖国, 李文斌, 赵国华, 梁怀祝

  腹部外科. 2020, 33(4): 293-296. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.010

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  目的 探讨十二指肠旁疝（para-duodenal hernia， PDH）的诊断和外科治疗。方法 对2014年1月1日至2019年1月1日大连医科大学附属大连市中心医院收治的7例十二指肠旁疝临床资料进行回顾性分析。结果 7例病人均行腹部CT检查，仅2例术前怀疑十二指肠旁疝。6例病人行急诊手术探查，其中，3例行剖腹探查，腹内疝还纳，十二指肠旁隐窝处系膜关闭；3例行腹腔镜下探查，中转开腹后行小肠还纳。1例病人为代谢手术术中偶然发现十二指肠旁疝，行腹腔镜下十二指肠旁隐窝处系膜关闭。所有病人均痊愈出院，无并发症，随访期间内无腹内疝复发及肠梗阻发作病例。结论 十二指肠旁疝临床少见，术前诊断困难，需充分了解该病特点，避免漏诊或误诊。
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  超低位直肠癌前切除术后吻合口漏风险因素分析

  余向南, 徐鲁明, 宾雅雯, 陶凯雄, 王征, 王国斌

  腹部外科. 2020, 33(4): 297-300,305. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.011

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  目的 探讨超低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生率及相关危险因素。方法 采用回顾性病例对照研究方法，分析2014年1月至2018年8月期间华中科技大学同济医学院附属协和医院外科收治的超低位直肠癌并行前切除手术的311例病人临床资料，采用χ²检验或Fisher确切概率法分析吻合口漏发生与临床特征的相关性，采用多因素Logistic回归分析吻合口漏发生的独立相关因素。结果 311例行超低位保肛手术的直肠癌病人中23例（7.40%）发生吻合口漏。χ²检验或Fisher确切概率法检验结果显示吸烟史（χ²=11.390，P=0.001）、饮酒史（χ²=11.502，P=0.001）、糖尿病史（P=0.038）、预防性造口（χ²=6.659，P=0.010）与吻合口漏发生相关；多因素分析显示预防性造口[P=0.015，OR=0.325，95%CI（0.131，0.807）]是直肠癌超低位保肛手术后吻合口漏发生的独立保护因素。结论 超低位直肠癌行前切除术后吻合口漏发生率为7.4%；吸烟史、饮酒史、糖尿病史与术后吻合口漏发生相关；预防性造口可有效预防吻合口漏的发生。
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  3D腹腔镜无切口与小切口直肠前切除术腹腔冲洗液培养结果分析

  江期鑫, 傅传刚, 韩俊毅, 周主青, 高玮, 朱哲, 鹿鑫, 张振宇

  腹部外科. 2020, 33(4): 301-305. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.012

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  目的 对比关节镜保护套进行3D腹腔镜无切口与小切口直肠前切除术腹腔冲洗液培养结果情况。方法 纳入2017年11月至2018年6月期间同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科连续收治入院、接受手术治疗的高位直肠和乙状结肠癌病人，根据病人术前评估情况及病人意愿分为经自然腔道取标本手术（NOSES）组和小切口组，分别实施3D腹腔镜下NOSES或小切口根治性直肠前切除术，收集术后病人腹水标本进行细菌及真菌培养，并统计分析两组临床病理特征差异。结果 NOSES组共纳入有效病例26例，小切口组共纳入有效病例34例。腹腔冲洗液培养结果显示，NOSES组有2例病人细菌培养结果阳性，培养出细菌分别为屎肠球菌、粪肠球菌及阴沟肠杆菌；小切口组有1例病人细菌培养结果阳性，培养出细菌为粪肠球菌、阴沟肠杆菌。两组真菌培养结果均为阴性。另外，NOSES组病人肿瘤距离肛缘距离、切除肿瘤最长径及pT分期均显著小于小切口组，但两组在病人性别、年龄、肿瘤组织学、分化程度、脉管神经浸润及pN分期方面差异均无统计学意义。结论 在应用关节镜保护套建立标本取出通道后，NOSES手术不会增加腹腔内污染的概率。
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  腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石术后胆漏发生的危险因素研究

  汤海波, 琚然

  腹部外科. 2020, 33(4): 306-310. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.013

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  目的 研究腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石术后胆漏发生的危险因素。方法 收集2017年1月至2019年6月因胆总管结石在滁州市第一人民医院行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合病人的临床资料，包括：年龄，体质量指数，术前病程，基础疾病，结石数目，胆总管直径，术前丙氨酸转氨酶、肌酐、总胆红素、白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、血淀粉酶水平，手术时间，术中出血量，胆汁培养结果及术后胆漏治愈情况。结果 200例病人中44例（22%）出现胆漏，对比胆漏组与非胆漏组病人的临床资料，单因素分析结果显示：胆漏组较非胆漏组术前病程时间长[（6.8±1.9） d 比（3.7±2.3） d]，丙氨酸转氨酶高[265.0（212.0，300.0）U/L比73.2（54.0，203.0）U/L][数据采用中位数（四分位数间距）表示，以下同]，肌酐值高[151（78.0，177.0） μmol/L比90.0（66.0，171.0） μmol/L]，总胆红素高[63.8（30.4，68.4） μmol/L比43.2（27.4，52.6） μmol/L]，血清白蛋白低[27.2（26.3，28.2） g/L比36.5（29.0，41.6） g/L]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示术前病程时间长，丙氨酸转氨酶水平升高是胆漏发生的独立危险因素（OR>1，P<0.05），血清白蛋白水平高是胆漏发生的保护因素（OR=0.764， P<0.05）。受试者工作特征（ROC）曲线分析结果：术前病程时间的界值是5.5 d，丙氨酸转氨酶界值为208.5 U/L，术前白蛋白水平界值为28.25 g/L，均P<0.05。结论 术前病程时间超过5.5 d、丙氨酸转氨酶超过208.5 U/L、血清白蛋白水平低于28.25 g/L可作为预测胆总管结石行胆总管一期缝合术后发生胆漏的重要依据。
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  混合现实全息影像重建技术在肝切除术中的初步应用

  冷超, 朱鹏, 张必翔

  腹部外科. 2020, 33(4): 311-313. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.014

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  目的 探讨混合现实全息影像重建技术在肝切除术围手术期中的应用。方法 回顾分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2018年4月在肝切除术围手术期使用混合现实全息影像重建技术的1例病人的临床资料。该病例为胃癌根治术后肝转移病人，拟行左半肝切除术。术前通过重建混合现实全息影像，进行手术方案制定以及术中切除范围的确定。结果 混合现实全息影像能够清晰地显示肿瘤的范围以及肿瘤与血管之间的关系。利用上述信息术前确定手术方案为左半肝切除术。术中利用全息影像确定肿瘤的范围及肿瘤周围血管的位置。结论 混合现实全息影像重建技术能够安全有效地运用于肝切除术中。
综述
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  原发性腹膜后肉瘤预后研究进展

  查立超, 李修霞, 周斌, 田蓝天, 曲腾飞, 邱法波

  腹部外科. 2020, 33(4): 314-316,331. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.015

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  原发性腹膜后肉瘤在临床上较为少见，然而病理类型繁多。手术切除是其主要的治疗方法，但术后的高复发率是此类疾病治疗的一大困扰。此文分析总结了相关文献，结果显示腹膜后肉瘤病人的预后主要与病理类型、肿瘤级别、手术范围及肿瘤数目等有关。
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  肠道菌群及代谢产物与短肠综合征肠适应的关系

  林海军, 黄雨桦, 李幼生

  腹部外科. 2020, 33(4): 317-320. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.016

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  短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是指由各种原因导致的小肠有效吸收面积不足，在常规饮食时，肠道吸收功能不足以满足机体对能量、水电解质和微量营养素的需求，从而出现腹泻、营养不良、水电解质代谢紊乱、微量元素缺乏等症状的临床综合征。SBS临床表现不一，可因残留小肠长度、有无保留回盲部等因素而表现多样化。目前随着营养支持等医疗技术的进步，SBS病人生存率明显提高，存活时间显著延长，但其相应的一些顽固性并发症也逐步体现出来，如肝功能损害、严重的骨质疏松等。肠道被称之为"第二大脑"，近年来，越来越多的研究逐步展现出肠道菌群的强大功能。肠道菌群与多种疾病相关，其代谢产物可作用于远处其他器官而发挥其重要的生理作用。SBS肠道菌群及其代谢产物有独特的特点，这可能是原发病（如克罗恩病等）相关病理生理改变的结果，亦可能是肠切除后自身适应性改变，反之，肠道菌群及其代谢产物也可作用于剩余肠道而影响肠适应。该文对近年来SBS肠道菌群及其代谢产物的改变和对肠适应影响的研究进展作一综述，初步探讨肠道菌群及其相关代谢产物在SBS治疗中的应用前景。
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  减重代谢手术在肥胖合并2型糖尿病中的研究进展

  付振东, 李月胜, 上官建营

  腹部外科. 2020, 33(4): 321-325. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.017

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  减重代谢手术是近几年来出现的一个新概念，通过外科手段来降低肥胖病人体重，改善2型糖尿病病人血糖以降低其并发症对人体带来的危害，自减重外科概念提出以来，对相关代谢研究产生了极大的影响。减重代谢手术通过缓解胰岛素抵抗，改善胰岛素受体敏感性等控制或治愈2型糖尿病及其所引起的微血管病变、高血脂、多囊卵巢综合征、癌症等并发症。此文通过综述国内外相关文献，对减重代谢手术的历史现状、安全性、有效性及相关机制进行总结讨论，以促进临床对减重外科的认识及推动减重外科在临床中应用。
短篇论著
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  顺产后肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死一例及文献复习

  张文明, 丰帆, 张洪伟

  腹部外科. 2020, 33(4): 326-328. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.018

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  围生期深静脉血栓形成是导致孕产妇发病及死亡的主要原因之一，但其主要是产后下肢深静脉血栓形成。产后肠系膜上静脉和（或）门静脉血栓形成伴肠坏死极为罕见。该文报道了1例顺产后肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死的诊治过程；同时回顾了相关文献，从流行病学、发病机制、诊断及治疗几个方面对这一疾病的诊治进行了讨论。
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  胃结核一例报道

  刘霜, 姚磊, 屈兵, 谭伟

  腹部外科. 2020, 33(4): 329-330. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.04.019

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