2020年, 第33卷, 第2期　刊出日期：2020-04-22

  

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新型冠状病毒感染专题
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  新型冠状病毒肺炎暴发流行中心疫区急腹症诊治经验

  丁则阳, 张斌豪, 王伟, 王宇蔚, 杨熹, 逯超, 徐盟, 郑伟红, 张航, 夏文飞, 胡晓鹏, 谢大兴, 吴剑宏, 张必翔, 陈孝平

  腹部外科. 2020, 33(2): 89-93. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.001

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  目的 分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情下在中心疫区开展急腹症诊治的临床效果，总结临床经验。方法 回顾性分析2020年1月24日至2020年2月29日华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊收治和院内会诊的急腹症病人的临床处置和预后，随访结束时间为2020年3月8日。结果 2020年1月24日至2020年2月29日已处置腹痛为主要表现的急腹症病人19例，其中，合并COVID-19病人（确诊及疑似病例）5例。19例病人中，有急诊手术指征并行急诊手术处置的9例，恢复顺利者7例，死亡2例，其中确诊COVID-19病人行急诊手术处置1例，死亡1例；行保守治疗并密切观察病情变化者10例（包括4例COVID-19病人），均恢复良好；随访至今未见密切接触上述COVID-19病人的医护人员出现感染表现。结论 COVID-19疫情期间在中心疫区诊治急腹症病人时无论其是否是COVID-19病人都做到仔细检查，严格把握手术指征，术中熟练操作，术后密切监护及观察，同时做好医护人员个人防护。
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  新型冠状病毒肺炎疫区普通外科防控措施及预案

  马丹丹, 沈雁兵, 胡帆, 孙慧伶, 秦春辉, 雷慧容, 靳桂明, 张智勇, 金炜东

  腹部外科. 2020, 33(2): 94-98. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.002

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  中国人民解放军中部战区总医院是新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）中心疫区的一所综合性医院，其普通外科需承担腹部外伤、恶性肿瘤及急腹症的治疗任务。根据国家卫生健康委员会制定的指南及医院相关管理规定，普通外科制定了科室防控COVID-19的措施及预案。2020年1月23日（武汉封城）至2020年2月29日期间，科室共救治46例病人，其中先后有2例病人疑似、1例病人确诊COVID-19，均得到了及时甄别和妥善处理，未引起工作人员、其他病人及陪护之间的交叉感染。其防控措施及预案有效地防止了COVID-19在普通外科的扩散，取得了较好的防控效果。
述评
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  肝内胆管癌术后复发的治疗

  沈锋, 刘光华, 夏勇

  腹部外科. 2020, 33(2): 99-104. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.003

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  影响肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）肝切除术后远期生存的主要因素是肝内复发和肝外转移。再切除适用于复发性肿瘤单发、至复发时间较长、肝功能良好的病人，但术后再复发率仍较高。对于术后较早期肝内复发、肿瘤直径不超过3 cm、数目不超过3个的ICC，消融治疗可达到与再切除相似的远期预后。对于不适合再切除或消融的肝内复发ICC，可考虑行经肝动脉栓塞化疗（tansarterial arterial chemoembolization，TACE）或钇-90经肝动脉放射性栓塞。对于术后发生肝外转移的ICC，应联合消融、TACE、系统性化疗、靶向治疗以及姑息治疗等多种治疗手段，以进一步延长病人的生存时间。
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  中晚期肝癌的转化手术切除

  朱继业, 李照

  腹部外科. 2020, 33(2): 105-108. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.004

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  原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，手术治疗是肝癌根治性治疗方式。对于评估为不可切除的部分中晚期肝癌病人，可以通过一些治疗手段将肿瘤转化为可切除，使这些病人得到手术治疗，获得更好的疗效。
论著（肝脏外科专题）
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  腹腔镜与开腹用于半肝切除近期疗效比较:一项倾向性评分匹配分析

  李川江, 何青华, 张思云, 钱建平, 朱碧娟, 李欢娱, 谭清, 周杰, 王恺

  腹部外科. 2020, 33(2): 109-114,119. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.005

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  目的 在匹配良好的情况下比较腹腔镜与开腹半肝切除的安全性及近期疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2018年9月期间在南方医科大学南方医院肝胆外科261例因良恶性疾病行左半肝或右半肝切除术病人的临床资料，其中43例行腹腔镜半肝切除（腹腔镜组），218例行开腹半肝切除（开腹组）。使用包括手术切除范围、手术时期、病人基本特征和肿瘤最大直径等对腹腔镜组和开腹组进行1∶4倾向性评分匹配（PSM），比较匹配后两组的围手术期相关临床数据。结果 138例病人匹配成功，其中腹腔镜组36例，开腹组102例。两组手术切除范围、手术时期、病人的基本特征和肿瘤最大直径等9个混杂因素达到平衡。腹腔镜组较开腹组[结果数据以M （P25，P75）表示]出血量少[200（100，200） ml比300（200，400） ml，P<0.05]，输血量少[0（0，0） ml比0（0，400） ml，P<0.05]，术后禁食天数[1.00（1.00，2.00） d比3.00（2.00，4.00） d，P<0.05]及术后住院天数[8.38（7.00，10.00） d比11.85（9.38，14.38） d，P<0.05]更短。腹腔镜组较开腹组输血率低（11.1%比34.3%，P<0.05）。腹腔镜组术后第1天、第5天白细胞计数（WBC）水平低于开腹组（P<0.05）。但腹腔镜组手术时间更长[（317.42±86.58） min比（248.92±91.54） min，P<0.05]，住院总费用更高[（7.75±1.44）万元比（6.47±1.84）万元，P<0.05]。两组术后并发症发生率、严重程度，术后肝功能不全发生率及严重程度，术后第1、3、5天的红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、血清白蛋白（ALB）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）水平差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 腹腔镜半肝切除术治疗肝脏良恶性疾病安全可行，其术中出血量更少，病人术后恢复更快。
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  超声刀在不同类型肝切除术中的应用选择

  陆录, 陈进宏, 贾户亮, 朱文伟, 钦伦秀

  腹部外科. 2020, 33(2): 115-119. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.006

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  目的 比较开放手术中超声刀法和钳夹法离断肝实质以及开放手术对比腹腔镜手术中应用超声刀离断肝实质对于控制出血的效果。方法 收集2019年1月至2019年6月在复旦大学附属华山医院普外科同一手术小组因肝脏肿瘤接受肝脏切除手术的263例病人的临床病理资料。观察开放手术中超声刀法和钳夹法离断肝实质的两组病人，以及开放手术和腹腔镜手术中应用超声刀离断肝实质的两组病人，比较其手术时间、术中出血量、肝门阻断时间、术后肝功能恢复和并发症的发生情况。结果 组间比较，病人基本的临床病理资料差异均无统计学意义；其手术时间、肝门阻断时间、术后肝功能恢复以及术后并发症发生率方面差异也无统计学意义。开放超声刀组术中出血量明显多于腹腔镜超声刀组[（285±76） ml比（207±53） ml，P=0.02]。虽然总体比较开放超声刀组和开放钳夹法组两组之间的术中出血量没有明显差别[（285±76） ml比（251±5 8） ml，P=0.27]，但是分层分析显示在肝硬化较重的S2~S4级病人中，开放超声刀组的术中出血量明显多于开放钳夹法组[（323±82） ml比（263±63） ml，P=0.03]；在脂肪肝病人中，开放超声刀组的术中出血量也明显多于开放钳夹法组[（309±81） ml比（259±71） ml，P=0.04]。结论 超声刀在腹腔镜下使用较开放手术更能体现其优势，开放手术中肝硬化和脂肪肝较重的病人不推荐使用超声刀。
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  全腹腔镜ALPPS治疗肝脏恶性肿瘤(附三例报告及文献复习)

  陈新, 葛勇胜, 荚卫东

  腹部外科. 2020, 33(2): 120-126. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.007

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  目的 探讨全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）治疗肝脏恶性肿瘤的治疗选择。方法 回顾性分析2019年中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科行全腹腔镜ALPPS治疗的1例直肠癌术后肝脏多发转移和2例巨块型肝癌的临床资料，分析围手术期检查指标和术后随访结果以评价该术式的临床应用价值。结果 第一步手术均在腹腔镜下行门静脉右支结扎和原位肝实质离断+胆囊切除术，第一次和第二次术前三维可视化结果显示，3例病例术前两次预估剩余肝脏体积分别为221 ml和364 ml，320 ml和532 ml以及332 ml和422 ml，预留肝脏体积较前增加了65%、66%和27%，在剩余肝脏体积比达到安全标准后第二步手术行解剖性右三叶肝切除术，术后对症治疗肝功能逐渐恢复，围手术期无死亡及其他严重并发症，随访至今未见肿瘤复发、无远处转移。结论 全腹腔镜下可以安全地、有效地开展ALPPS，预留肝脏短期内能代偿增生。腹腔镜ALPPS为复杂的肝脏恶性肿瘤创造了手术切除的可能性。
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  肝巨大占位的外科手术治疗策略

  李国松, 魏东, 郭志唐, 李文, 施智甜, 马瑞成, 叶正成, 翟广, 钟超, 李珂佳, 王琳, 戈佳云

  腹部外科. 2020, 33(2): 127-131. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.008

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  目的 探讨精准肝切除在肝巨大占位手术治疗中的应用价值。方法 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2018年1月至2020年1月收治的28例肝巨大占位（直径>10.0 cm）手术治疗病人的病例资料，行相关临床观察并对病人进行随访。结果 手术时间（198.21±51.86） min，术中第一肝门阻断时间（33.75±11.27） min，术中出血（667.89±10.15） ml。术后胆瘘6例，其中2例行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+内镜下鼻胆管引流术（ENBD）痊愈，另4例保守治疗痊愈。1例病人因术后手术创面渗血再次手术止血。住院时间（12.96±3.78） d。随访时间（12.64±5.57）个月（2~24个月），其中1例术后7个月因肺栓塞死亡；4例出现复发和局部转移，目前带瘤生存，23例门诊复查无异常。结论 对于肝巨大占位且肝功能Child-Pugh分级在A级的病人，手术切除是最好的治疗手段，其中精密的术前评估是基础，精致的手术规划是关键，精细的技术操作是核心，精良的术后处理是保障。
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  左侧半旋转体位下腹腔镜肝脏Ⅶ段部分切除术治疗肝脏良性病灶临床疗效分析

  范宁, 郭源, 吴力群, 许传屾, 饶伟, 王建红, 代增强, 臧运金

  腹部外科. 2020, 33(2): 132-135,155. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.009

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  目的 评估左侧半旋转体位腹腔镜下肝脏Ⅶ段部分切除术治疗肝脏良性病灶的临床效果。方法 回顾性分析2019年1月至12月青岛大学附属医院肝脏外科收治的20例肝脏Ⅶ段良性病灶的临床资料。所有病人均采用左侧半旋转体位，接受了腹腔镜下以Ⅶ段为主肝部分切除手术。结果 手术无中转开腹和二次手术，没有输库血（3例病人因血管瘤较大，术中收集了自体血回输）。病人术后无胆漏及出血，均顺利康复出院，平均住院时间9.6 d。结论 位于肝脏Ⅶ段的良性病灶，即使大于5 cm，靠近右肝静脉，也能通过左侧半旋转体位充分显露病灶，结合戳卡的布局调整，降低手术难度，保证腹腔镜下安全的切除以肝脏Ⅶ段为主的良性病灶，使对开腹手术有顾虑的病人从微创手术中获益。
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  腹腔镜肝血管瘤剥除术的临床应用

  张树彬, 王丽丽, 冯峰, 王乐, 李昂, 邢中强, 刘建华

  腹部外科. 2020, 33(2): 136-139. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.010

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  目的 分析腹腔镜肝血管瘤剥除术在临床应用中的可行性和安全性，提出腹腔镜肝血管瘤剥除术的技术规范。方法 回顾性分析2015年11月至2019年2月在河北医科大学第二医院肝胆外科行腹腔镜肝血管瘤剥除术的82例临床资料。结果 82例手术均顺利完成，无中转开腹，无术后出血、胆瘘及死亡等严重并发症的发生；手术时间（118.2±46.5） min；肝门阻断时间（30.4±16.2） min，其中肝脏2段、3段血管瘤20例，未行肝门阻断；行肝门阻断后，肝功能指标有所升高，术后5 d内肝功能恢复到术前水平；术中出血（292.1±78.1） ml；手术创面旁常规放置引流管，术后拔除引流管时间1~3 d；术后第1天下地活动，第2天进流食，住院时间（5.7±1.4） d。结论 术中合理应用第一肝门阻断技术及肝脏牵拉悬吊技术，利用超声刀及双极电凝处理手术创面，腹腔镜肝血管瘤剥除术的临床应用安全、可行，值得在临床上推广。
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  射频辅助肝切除术的可行性、安全性和有效性

  陈晓燕, 张爱民, 陈祖兵, 沈世强

  腹部外科. 2020, 33(2): 140-143. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.011

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  目的 探讨肝癌病人实施肝脏切除手术中采用射频辅助肝切除的临床应用效果。方法 回顾性分析武汉大学人民医院2016年1月至2018年9月128例实施开腹肝脏手术切除病灶的病例资料，根据切除方法分为射频组59例、常规组69例（行常规肝脏切除），对比两种手术方法的相关指标、术后并发症。结果 射频组的总出血量、切肝出血量、切肝时间、肝门阻断时间均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间手术时间、术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；术前、术后第1、3、7天，两组病人的血清白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）测定值差异无统计学意义（P>0.05）；两组病人术后第1、3天血清ALB较术前均降低（P<0.05），两组病人术后第1、3、7天TBIL、ALT测定值较术前均升高（P<0.05）；射频组手术并发症发生率（16.95%）低于常规组病人（23.19%），但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肝癌病人实施肝脏切除手术中采用射频辅助肝切除具有减少手术出血量及肝门阻断时间的作用，同时并不会增加手术并发症及肝功能损害。
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  肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血行脾切除加断流治疗与内镜治疗的疗效对比分析

  张仕然, 陈俊英, 胡晓月, 陈平

  腹部外科. 2020, 33(2): 144-148. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.012

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  目的 探讨外科手术治疗（脾切除+门奇静脉断流术）与内镜下治疗（内镜下套扎和硬化剂治疗）对肝硬化所致食管静脉曲张破裂出血的疗效，并寻找导致术后再出血的危险因素。方法 回顾性分析陆军军医大学大坪医院2012年1月至2017年11月收治的肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血病人的资料。将行脾切除、门奇静脉断流术者纳入外科手术治疗组（54例）；将内镜下行套扎、硬化剂治疗者纳入内镜治疗组（63例）。根据搜集所得资料及电话随访结果，统计病人治疗后的再出血率、治疗后再出血的平均间隔时间等。数据采用SPSS （23.0版）软件进行处理。结果 手术治疗组术后1、3、5年再出血率分别为9.3%、20.5%、23.1%，内镜治疗组术后1、3、5年再出血率分别为39.7%、73.0%、74.8%，手术治疗组再出血率明显低于内镜治疗组（P<0.001）。COX多因素分析显示：内镜治疗术后再出血的风险是手术治疗的7.2倍（P<0.001）。曲张的食管静脉距门齿的距离、脾脏的大小、脾功能亢进的程度与术后再出血与否无统计学相关性。结论 外科手术治疗相比内镜治疗可更好地控制曲张食管静脉的破裂出血，其1、3、5年再出血率明显小于内镜治疗组。治疗方式是病人术后再次出血的危险因素。
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  非解剖性肝切除与经皮射频消融治疗单发小肝癌的疗效分析

  普成华, 胡明道, 陈鹏

  腹部外科. 2020, 33(2): 149-152. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.013

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  目的 探讨非解剖性肝切除与经皮射频消融治疗单发小肝癌的临床疗效。方法 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2014年1月至2016年8月收治的51例单发小肝癌病人的临床资料。根据治疗方法的不同分为对照组和研究组，对照组23例行非解剖性肝切除术，研究组28例行经皮射频消融术，并记录两组病人的术后住院时间，术后3 d肝功能变化，术后3 d凝血功能指标，术后并发症情况以及随访术后1、2、3年的无瘤生存率及总体生存率等。结果 研究组与对照组比较，病人术后3 d的血清丙氨酸转氨酶（ALT）与天冬氨酸转氨酶（AST）水平更低，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（APTT）波动更小，术后住院时间更短，术后并发症发生率更低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组病人术后1、2、3年无瘤生存率：对照组为86.96%、69.57%、56.52%；研究组为85.71%、71.43%、60.71%。两组病人术后1、2、3年总体生存率：对照组为100%、91.30%、78.26%；研究组为100%、85.71%、75.00%，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 对于单发的小肝癌，经皮射频消融可以和非解剖性肝切除达到一样的效果，它具有更小的创伤性，对病人肝功能损伤及凝血功能影响更小，能有效降低术后并发症的发生，减少病人的住院时间，其远期的无瘤生存率及总体生存率对比无明显差异，值得临床推广。
专家笔谈
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  机器人在直肠癌治疗中的应用

  许剑民, 许平平, 冯青阳

  腹部外科. 2020, 33(2): 153-155. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.014

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  世界范围内机器人手术系统具有三维图像清晰和操作稳定灵活的优势，已广泛应用于直肠癌外科手术。此文在介绍机器人手术系统特点及应用变迁的基础上，对机器人直肠癌手术应用现状进行回顾，并简述我国的应用现状。目前，机器人直肠癌手术的安全性和有效性已得到肯定。与腹腔镜手术比较，机器人直肠癌手术在短期结局和长期生存方面暂无明显优势。随着器械不断进步和大样本研究的开展，机器人手术系统将在直肠癌手术中发挥更重要的作用。
论著（临床研究）
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  PPH结合内痔缝扎术治疗重度内痔的临床疗效

  魏欣, 黄丹, 胡发涌, 杨传永, 曹志新

  腹部外科. 2020, 33(2): 156-158. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.015

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  目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）联合内痔痔核缝扎术治疗重度内痔的临床疗效。方法 收集了2018年1月至2018年9月在同济医院光谷院区收治的Ⅲ度以上内痔病人共52例，按随机数字表法分为研究组（26例）和对照组（26例）。研究组行PPH联合内痔缝扎术，对照组仅行PPH，比较两组病人在术后1 d、3 d出血及术后肛门肿胀感及疼痛的变化，并在3个月后再次进行出血、排便困难和排便次数对比。结果 研究组术后1 d、3 d及术后3个月的出血量显著少于对照组（P<0.05）；两组术后1 d、3 d及术后3个月的疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后肛门肿胀感与对照组间差异无统计学意义（P>0.05）；3个月后两组病人排便困难和排便次数等差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PPH结合内痔缝扎术可以有效减少病人术后出血，同时不增加病人术后疼痛、肛门感觉异常和排便异常的现象，值得临床推广。
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  MicroRNA-7对HCCC9810细胞增殖、迁移和侵袭的研究

  张家宁, 孙大鹏, 李雯, 周伟平

  腹部外科. 2020, 33(2): 159-162,168. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.016

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  目的 探讨MicroRNA-7（miR-7）对于肝内胆管癌细胞HCCC9810增殖、迁移、侵袭能力的影响。方法 利用实时定量PCR对于肝内胆管癌病人的癌组织和癌旁组织，以及正常肝内胆管上皮细胞和肝内胆管癌细胞HCCC9810中miR-7表达水平的验证；培养人肝内胆管癌细胞HCCC9810，将其分为研究组（miR-7 mimics）和阴性对照组（miR-7 NC），分别进行miR-模拟物以及miR-阴性序列的转染，效率验证后，通过CCK-8实验，EDU实验，克隆形成实验，以及划痕和Transwell实验分别验证两组细胞的增殖、迁移和侵袭的能力。结果 肝内胆管癌病人中癌组织miR-7的表达水平低于癌旁组织，肿瘤细胞HCCC9810 miR-7表达水平低于正常胆管上皮细胞；细胞转染效率验证显示，miR-7 mimics组HCCC9810细胞中miR-7的相对表达水平远高于miR-7 NC组，差异具有统计学意义（P<0.05）；与miR-7NC相比，miR-7 mimics组细胞的增殖、迁移以及侵袭能力被明显抑制，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论 miR-7在肝内胆管癌中表达水平下调，而且过表达miR-7能够抑制肿瘤细胞的增殖、迁移以及侵袭过程。
短篇论著
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  脾静脉孤立性纤维性肿瘤伴脾功能亢进一例及文献复习

  张帆, 木塔力甫·斯来曼, 鲍邦和, 冯贤松, 王文静, 陈庆

  腹部外科. 2020, 33(2): 163-165. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.017

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  为提高对孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）的认识，避免误诊，对1例源自脾静脉的SFT伴脾功能亢进病人的诊疗过程及10年随访进行分析并复习相关文献。结果：SFT是一种罕见疾病，因临床表现及实验室检查无特异性，发病率低，极易引起误诊。术前多种影像学检查结合术后组织病理学及高特异性免疫标志物检查是避免误诊的关键。
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  肝脏原发性腺鳞癌一例报告

  贡海兵, 马睿锐, 刘蕾, 芮斌, 张黎, 王从俊

  腹部外科. 2020, 33(2): 166-167. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2020.02.018

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  肝原发性腺鳞癌术前诊断困难，目前尚无明确的治疗指南，预后极差。此文报告1例肝原发性腺鳞癌，采用根治性手术+术后奥沙利铂200 mg （d₁）+替吉奥40 mg （d_1~14）+培美曲塞0.8 mg （d₁）化疗2个周期后，行常规分割3D-CRT放射治疗1个月，后继续原方案化疗4个周期，病人无瘤生存50个月，为肝腺鳞癌治疗提供新的思路。