2019年, 第32卷, 第4期　刊出日期：2019-08-22

  

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论著
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  体质量指数对胃癌根治术病人远期预后的影响

  陈杰, 李政焰, 季刚, 王士祺, 白槟, 赵青川

  腹部外科. 2019, 32(4): 239-245. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.001

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  目的 评价病人术前体质量指数（body mass index，BMI）对胃癌根治术后远期生存情况的影响。方法 回顾性收集2009年6月至2013年7月于第四军医大学西京消化病医院行胃癌根治术1 973例病人的临床资料，按照2003版卫生部疾控司中国肥胖问题工作组编写的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》标准分为体重过低组（BMI<18.5 kg/m²），体重正常组（18.5 kg/m² ≤ BMI<24 kg/m²），超重组（24 kg/m² ≤ BMI<28 kg/m²），肥胖组（BMI ≥ 28 kg/m²）。采用Cox比例风险回归模型计算影响胃癌病人生存率危险因素的风险比（HR）以及置信区间（CI）。结果 共有1 973例病人纳入研究，体重过低组190例（9.6%），体重正常组1 205例（61.1%），超重组490例（24.8%），肥胖组88例（4.5%）。单因素分析显示：BMI、肿瘤长径、TNM分期与远期预后有关（P<0.05），4组病人中肿瘤长径分别为：体重过低组（5.01±2.451）cm、体重正常组（4.51±2.326）cm、超重组（4.41±2.271）cm、肥胖组（4.16±2.178）cm （F=3.883，P<0.01）。生存分析显示，体重过低组、体重正常组、超重组、肥胖组病人的5年总生存率分别为37.9%、60.7%、61.6%、71.6%，体重过低组5年总生存率明显低于其他3组（P<0.05），其余3组间两两比较差异无统计学意义（P>0.05），5年肿瘤无进展生存比较结果与总生存比较结果相同。结论 术前低BMI是胃癌病人远期预后不良的独立危险因素，即使相同的TNM分期亦有此规律。低BMI病人围手术期应予以充分营养支持以改善病人远期预后。
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  胃癌D₂根治术后大出血26例临床分析

  罗建飞, 何小波, 闫瑞成, 赫杰

  腹部外科. 2019, 32(4): 246-249. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.002

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  目的 探讨胃癌D₂根治术后出血的原因、非计划再次手术及救治体会。方法 回顾性分析武汉大学人民医院胃肠外科2007年1月至2017年1月收治的3 650例行胃癌D₂根治术病人中术后大出血26例病人的临床资料。结果 15例病人发生术后早期大出血，占同期病人的0.41%（15/3 650），所有病人均行手术治疗，其中吻合口出血4例，重要血管出血2例，残胃上血管出血3例，创面出血6例，术后治愈出院，无死亡病例。11例病人手术后发生迟发性大出血，占同期病人的0.30%（11/3 650）。11例迟发性大出血中，在院出血有5例，其中4例再次手术治愈，1例行血管栓塞治愈；大出血始到接受手术或者栓塞平均时间为15 h；4例再次手术病人中，手术均发现吻合瘘和重要血管出血。11例迟发性大出血中，出院出血再次入院有6例，死亡4例，大出血始到接受手术或者准备手术平均时间为62 h；治愈2例，大出血始到接受手术或者栓塞平均时间为16 h。治愈2例病人中，1例急诊手术后治愈，1例行血管栓塞治愈。所有迟发性大出血病人大出血前均有腹痛和发热。11例迟发性大出血病人总死亡率为36.3%（4/11）。结论 胃癌根治术后早期大出血，及时再次手术，术后效果好。迟发性大出血死亡率高，吻合口瘘引起的出血和重大血管出血是最重要危险因素，也是最主要致死原因。对于出血量大，生命体征不稳定病人应及时行再次手术，手术主要包括重大血管缝合止血，吻合口瘘正确处理以及腹腔通畅引流等；对于出血部位不明病人建议行数字减影血管造影（DSA），如能明确出血部位，尤其是十二指肠残端瘘引起的出血，首选经导管血管栓塞术（TAE）治疗。再出血治疗成功的重要环节是准确掌握再次手术适应证和时机，及时手术是降低死亡率的关键。
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  腹腔镜下完全经腹入路部分内括约肌切除术在低位直肠癌保肛手术中的应用研究

  陈保祥, 周燕, 解萧宇, 孙孔亮, 洪云天, 刘波, 喻学桥, 刘韦成, 陈文豪, 丁召, 钱群, 江从庆

  腹部外科. 2019, 32(4): 250-256. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.003

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  目的 探讨腹腔镜下完全经腹入路部分内括约肌切除术（completely abdominal approach partial intersphincteric resection，CAPISR）治疗低位直肠癌的可行性、肿瘤安全性及术后肛门功能。方法 回顾性分析武汉大学中南医院实施CAPISR及完全经括约肌间切除术（total intersphincteric resection，TISR）病人的临床资料及随访信息，包含手术学指标、肿瘤学指标及肛门功能评分等。结果 53例病人纳入研究，CAPISR组31例，TISR组22例，两组病人均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。与TISR组相比，CAPISR组手术更快（P=0.003）、术中失血量更少（P=0.000）、住院时间更短（P=0.038），并发症发生率更低（22.6%比72.7%，P=0.000）。所有病例术后标本远、近切缘、环周切缘的病理学检查均为阴性。两组术后标本在肿瘤远切缘长度、淋巴结数量、淋巴结阳性率及TNM分期方面差异均无统计学意义（P>0.05）。术后中位随访时间为16个月，CAPISR组在随访期内无局部复发及转移；TISR组有2例出现转移，总生存率为90.9%。术后肛门功能与术前相比，两组病人术后3、6、12个月时的每日平均排便次数及肛门失禁Wexner评分均显著升高（P<0.05）。与TISR组相比，CAPISR组术后3、6、12个月时的每日排便次数更少，肛门失禁Wexner评分更低（P<0.05）。术后12个月的Kirwan分级表明，两组病人术后1年肛门功能逐渐恢复，控便功能良好，无1例因严重肛门失禁（KirwanⅤ级）行永久性造瘘。CAPISR组病人术后肛门控便能力较TISR组更好（P=0.015）。结论 腹腔镜CAPISR手术治疗低位直肠癌安全可行，手术时间短、术中失血量少、恢复快、住院时间短、并发症少，可使低位直肠癌病人在肿瘤根治性切除的同时最大化保留肛门功能。
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  急性胰腺炎合并感染性坏死经皮置管引流后开腹手术干预的危险因素分析

  李政焰, 冯全新, 刘静静, 刘莹, 赵青川

  腹部外科. 2019, 32(4): 257-260. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.004

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  目的 分析经皮穿剌置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）治疗急性胰腺炎合并感染性坏死后仍需外科手术干预的危险因素。方法 采用回顾性病例对照研究的方法。收集2008年9月至2018年4月第四军医大学西京消化病医院收治的321例行PCD治疗的急性胰腺炎合并感染性坏死病人的病例资料。采用Logistic回归模型分析PCD后仍需外科手术干预的独立危险因素。结果 纳入的321例病人中，234例通过PCD治愈，87例需进一步手术干预。单因素分析结果显示：CT严重指数（CTSI）、多脏器衰竭、胰腺坏死范围、延迟肠内营养、多重耐药菌感染是PCD后需手术干预的相关因素（P<0.05）。多因素分析结果显示：CTSI、多脏器衰竭、胰腺坏死范围>50%、多重耐药菌感染是PCD后需手术干预的独立危险因素（P<0.05）。结论 部分急性胰腺炎合并感染性坏死的病人可通过PCD治愈从而避免外科手术干预。CTSI、多器官功能衰竭、引流液多重耐药菌感染、胰腺坏死面积>50%是PCD后需手术干预的独立危险因素。
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  脾叶动脉结扎联合止血纱布填塞在脾破裂中的应用

  倪忠鹏, 张昕辉, 刘养岁, 李正臣, 赵新, 王晓川

  腹部外科. 2019, 32(4): 261-264,269. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.005

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  目的 探讨脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞在脾损伤出血中保脾的效果及安全性。方法 选择2013年3月至2018年5月在徐州市中心医院行手术治疗的脾损伤病例共73例，根据术式不同分为保脾组（22例）和切脾组（51例），保脾组采用脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞法，切脾组采用常规脾切除术，对比两组病人的手术相关指标。结果 两组均成功完成手术，保脾组术后发热（3/22）、血栓形成（2/22）等术后并发症发生率低于切脾组（24/51，16/51），术后1周血小板值较切脾组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 脾叶动脉结扎联合可吸收止血纱布填塞法在脾破裂保脾止血中安全可靠、效果显著，能降低术后并发症的发生率，有一定的临床意义。
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  经肛移除标本的腹腔镜直肠癌根治术39例回顾性分析

  禚洪庆, 张继准, 李辰生, 刘路光, 方振, 蔡腾飞, 董康迪, 商亮, 王金申, 靖昌庆, 李乐平

  腹部外科. 2019, 32(4): 265-269. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.006

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  目的 探讨免切口经肛移除标本的腹腔镜直肠癌根治术的适用性、安全性和短期疗效。方法 回顾性分析2016年8月至2018年7月在山东省立医院胃肠外科行腹腔镜直肠癌根治术的879例病人的临床资料，根据肿瘤最大径、T分期、体质量指数等纳入排除标准筛选病例。根据移除标本方式的不同分为两组，免切口经肛移除标本的病人作为观察组（经肛免切口组），经腹小切口移除标本的病人作为对照组（常规腹腔镜组），分析其临床病理资料、围手术期指标及术后并发症。结果 经肛免切口组39例病人，常规腹腔镜组77例病人。两组病人的性别、年龄和T分期差异无统计学意义（P>0.05），但两组病人的体质量指数、肿瘤最大径、肿瘤下缘与齿状线距离差异有统计学意义（P<0.05）；两组病人的手术时间、淋巴结清除数目和住院费用等差异无统计学意义（P>0.05），经肛免切口组病人的术中出血、术后疼痛评分、术后C反应蛋白水平、排气时间和住院天数等均优于常规腹腔镜组（P<0.05）；两组病人的术后短期并发症差异无统计学意义（P>0.05）。结论 免切口经肛移除标本的腹腔镜直肠癌根治术适用肿瘤较小、非重度肥胖的中高位直肠癌病人；与常规腹腔镜直肠癌根治术相比，其手术安全，创伤更小，术后病人恢复更快，不增加术后短期并发症风险。
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  腹腔镜脾切除后门静脉系统血栓形成早期预防与治疗

  王泉雄, 方志杰, 刘志苏, 钱玉元

  腹部外科. 2019, 32(4): 270-273,279. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.007

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  目的 探讨腹腔镜脾切除术后门静脉系统血栓（portal vein system thrombosis，PVST）形成的危险因素及防治方法，以及术后使用抗凝剂对PVST的预防作用及效果。方法 回顾性观察2009年2月至2016年12月武汉大学中南医院130例行腹腔镜脾切除术病人，根据病人资料自愿选择是否使用抗凝药，分为抗凝组（73例）和非抗凝组（57例）。收集病人的临床资料，观察抗凝组与非抗凝组对术后PVST形成的临床疗效，并对术后PVST形成的围术期相关临床因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。同时，分析评价PVST形成的危险因素及其防治方法。结果 在PVST组和非PVST组之间血小板平均体积、血小板计数（PLT）、血浆D-二聚体、门静脉直径和脾脏厚度差异均有统计学意义（P<0.05）。与非抗凝组相比，在腹腔镜脾切除术后抗凝组有更低PVST发生率（P=0.044），显著降低的PLT （P=0.001），较低的血小板平均体积（P=0.006），和较低的血浆D-二聚体（P=0.001）。在使用抗凝药物治疗后凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）显著增加。多因素Logistic回归分析结果表明，PLT、血浆D-二聚体、门静脉直径和脾脏厚度是PVST的危险因素，然而抗凝药物使用是PVST的一个独立的保护因素（P=0.001）。结论 病人术后D-二聚体、PLT、血小板平均体积显著增加，门静脉直径和脾脏厚度是腹腔镜脾切除术后PVST形成的主要危险因素；应用抗凝治疗可降低术后PVST的发生率。通过分析各危险因素，预测PVST形成，具有重要的临床意义。
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  加速康复外科理念在胃癌根治术围手术期的应用

  周瀚, 延钊, 石先慧子, 于文胜

  腹部外科. 2019, 32(4): 274-279. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.008

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  目的 探讨加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胃癌根治术围手术期管理中应用的安全性、可行性。方法 选择潍坊市人民医院胃肠外科2015年7月至2017年6月期间收治的57例实施D₂根治术的进展期胃癌病人，随机分为ERAS组（28例）和传统组（29例），其中ERAS组选择ERAS的围手术期处理方案，传统组选择传统方案。结果 ERAS组病人与传统组比较，术后住院天数减少[（7.17±2.00）d比（10.62±2.92）d，P=0.000]，住院总费用减少[（50 919.96±15 589.13）元比（65 920.93±17 524.77）元，P=0.001]，术后各时间点数字评分法（numerical rating scale，NRS）疼痛评分、术后各时间点的白细胞计数、C反应蛋白以及术后3 d、5 d的血清白蛋白等方面的数据均优于传统组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。ERAS组病人术后并发症3例，传统组术后并发症4例，差异无统计学意义（P>0.05），均无围手术期死亡病例，随访1个月内均无再住院病例。结论 ERAS理念在胃癌根治术围手术期管理中的应用是安全的、可行的。其具有更好临床效果，加速了病人康复进程。
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  腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆总管结石的临床应用

  姚宗浠, 居建祥, 刘玉林

  腹部外科. 2019, 32(4): 280-283,290. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.009

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  目的 探讨腹腔镜下钬激光碎石治疗胆总管结石的疗效及临床应用价值。方法 回顾性分析2016年1月至2017年12月苏州市吴中人民医院收治的83例胆总管结石手术病例，行腹腔镜常规胆总管控查术（对照组）60例，腹腔镜联合钬激光碎石术（钬激光组）23例，分别对两组中的术前基本资料、手术时间、取石时间、术中出血量、T管放置情况、术后排气时间、术后引流管放置时间、术后疼痛评分、术后胆漏发生率、术后残余结石发生率、术后住院天数、住院费用情况等进行统计学分析。结果 两组在术前各项基本资料、术中出血量、术后排气时间、术后引流管放置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在手术时间、取石时间、T管放置率、术后疼痛评分（M）、术后住院天数、住院费用、术后胆漏发生率、术后残余结石发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下联合钬激光治疗胆总管结石是安全可行的，其具有手术时间短、取石时间短、T管放置率降低、术后疼痛轻、术后住院时间短、住院费用低等优势；对今后更好开展此类手术提供了重要的依据。
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  阑尾黏液性肿瘤30例诊疗分析

  宣卓琦, 高林, 花晨

  腹部外科. 2019, 32(4): 284-286,294. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.010

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  目的 探讨阑尾黏液性肿瘤的临床特点及诊治原则。方法 回顾性分析江阴市人民医院30例阑尾黏液性肿瘤病人的临床资料。结果 30例阑尾黏液性肿瘤中9例为阑尾黏液腺瘤，1例为阑尾黏液腺癌，其余20例均为阑尾黏液囊肿，所有病人均行手术治疗；30例病人中1例因腹膜假性黏液瘤复发于术后第5年死亡，其余29例均未出现阑尾黏液性肿瘤复发及转移。结论 阑尾黏液性肿瘤在临床上较为少见，缺乏特异性症状，术前诊断较困难，术中偶然发现概率高，术中无破裂一般预后较好，一旦出现肿瘤破裂术后可能出现腹膜假性黏液瘤，预后较差。
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  回盲部癌伴周围脓肿一例报告及文献复习

  罗云, 吴定泉, 朱长康, 吕其君, 王崇树

  腹部外科. 2019, 32(4): 287-290. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.011

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  目的 探讨回盲部癌伴周围脓肿（ileocecal carcinoma with peripheral abscess，ICPA）的临床特点及诊治方法。方法 报告川北医学院附属医院收治的1例ICPA病历资料，并检索到国内外文献报道的64例ICPA。对65例ICPA的临床特征、诊断及治疗进行分析。结果 此例病人行右半结肠切除术+髂窝脓肿病灶清除术+氟尿嘧啶灌洗术+大网膜填塞髂窝脓腔术，术后伤口Ⅰ期甲级愈合，连续6个周期FOLFOX化疗，随访1年，肿瘤未复发。ICPA病人有右下腹疼痛、发热、白细胞升高、右下腹包块等类似阑尾周围脓肿的症状及体征；93.85%的病人被漏诊或误诊，术前初步诊断为阑尾周围脓肿者占87.69%；病理诊断中，腺癌占75.38%，黏液腺癌为23.08%；73.84%的病人行右半结肠切除根治术，21.54%的病人无法切除而行姑息治疗。结论 ICPA容易误诊为阑尾周围脓肿，导致耽误病情及治疗时机，右半结肠切除术可达到更好的根治标准，处理特殊的回盲部癌周围的深部脓肿，大网膜填塞是一种可选的较好方法，氟尿嘧啶灌洗也可改善病人的预后。
技术改进
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  一种新的空肠营养管置入方法

  吴轲, 曹英豪, 李航, 刘兴华, 李疆, 刘科, 邓胜和, 张冬菊, 蔡开琳

  腹部外科. 2019, 32(4): 291-294. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.012

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  目的 探讨鼻胆引流管经结肠镜附件管道置入空肠行肠内营养的安全性以及有效性。方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2013至2017年间120例经内镜放置空肠营养管病人的临床资料，其中80例病人为经结肠镜活检孔钳道置入鼻胆引流管至空肠（简称鼻胆管组），另40例病人为胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法（简称螺旋胃管组）。结果 120例病人均全部成功置入营养管于空肠上段并顺利行肠内营养；病人在置管过程中耐受性良好，所有病人均一次放置成功。螺旋胃管组比鼻胆管组：置管时间为15~60 min比5~30 min，平均30 min比15 min；平均置管深度为（95±10）cm比（120±10）cm；置管后所有病人对肠内营养耐受良好，病人营养状况得到明显改善，无因不适或不能耐受留置营养管而需拔管者；无一例出现穿孔、消化道出血及腹痛等并发症。结论 鼻胆引流管经结肠镜附件管道置入空肠行肠内营养的方法较胃镜下异物钳夹持螺旋胃管法具有时间短和置管更深的优点，同时也具备创伤小、易操作、安全性和成功率高等特点，同时便于护理，病人易于接受，值得临床医师推广使用。
学术争鸣
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  腹腔镜贲门周围血管离断术(脾部分切除)应用价值的初步分析

  秦峰, 张占国, 张磊, 项帅, 张必翔, 刘飞龙, 张万广

  腹部外科. 2019, 32(4): 295-299. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.013

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  目的 初步分析腹腔镜贲门周围血管离断术（脾部分切除）治疗肝硬化门静脉高压症的临床价值。方法 收集2017年3月至2019年2月华中科技大学同济医学院附属同济医院6例腹腔镜贲门周围血管离断术（脾部分切除）病人临床资料并进行分析。结果 6例病人均顺利完成了腹腔镜贲门周围血管离断术（脾部分切除），手术时间为（327±68）min，术中出血量为（447±147）ml。术后拔管时间为（7±2）d，胃肠功能恢复时间为（2.5±0.5）d，住院时间为（9±2）d。术后5例脾功能亢进消失，1例较前缓解。复查胃镜均提示食管胃底静脉曲张程度较前减轻。术后1例发生门静脉血栓，1例发生胸腔积液，1例出现发热，无出血、胰漏、腹腔感染、肝性脑病等并发症。结论 腹腔镜贲门周围血管离断术（脾部分切除）治疗肝硬化门静脉高压症初步分析效果较满意。
综述
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  受体相互作用蛋白1在部分消化系统肿瘤中的研究进展

  邱振东, 王卫星

  腹部外科. 2019, 32(4): 300-303. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.014

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  受体相互作用蛋白1（receptor-interacting protein 1，RIP1）是含有相似保守激酶结构域的特殊蛋白。RIP1参与了机体炎症反应、细胞程序性坏死与凋亡、组织稳态的调控。并且RIP1已被证实与多种消化系统肿瘤密切相关，包括肝癌、结肠癌、胰腺癌。它可能会为合理的治疗干预提供分子靶点。有越来越多的证据表明，目前许多抗肿瘤药物可以参与RIP1相关的程序性坏死信号通路，从而导致肿瘤细胞死亡。此外，RIP1还被应用于转基因小鼠动物模型的构建，并且在此基础上进行药物干预与肿瘤细胞行为学研究。因此，深入了解RIP1在各类肿瘤中的作用，对寻找肿瘤的治疗方法有着重要意义。
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  NF-κB在肠缺血再灌注损伤中作用的研究进展

  张玉华, 朱鹏飞, 王猛, 张云杰, 丁建

  腹部外科. 2019, 32(4): 304-307. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.015

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  核因子κB （nuclear factor kappa-B，NF-κB）是在B淋巴细胞前体细胞中发现的一种核蛋白，作为组织细胞中一种重要的转录调节因子，是细胞内信号转导的中间枢纽，可以通过调控多种基因的表达来参与机体多种生物进程，如炎症反应、细胞凋亡、免疫反应、肿瘤发生、组织损伤与修复等，它不仅在心脑等重要脏器的缺血再灌注损伤中发挥关键作用，而且在肠缺血再灌注（intestinal ischemia-reperfusion，ⅡR）损伤中亦发挥不可或缺的作用。此文对近年来NF-кB在ⅡR损伤中的应用进行了综述。
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  预防结肠造口术后造口旁疝的研究进展

  黄仁力, 邹兆伟, 俞金龙

  腹部外科. 2019, 32(4): 308-312. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.016

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  造口旁疝对病人的巨大影响以及修复的复杂性使得临床医生转向关注如何预防造口旁疝的发生及发展，通过回顾近年来的相关文献，探索造口旁疝发病的原因及病人自身存在的高危因素。该文从病人的病因及高危因素出发，对造口的病人进行术前风险的评估及风险改善，总结高危特殊病人采取造口术的抉择，以及术后采取相关的护理及康复运动来尽可能降低病人造口旁疝的发生率，做到防患于未然。
短篇论著
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  腹腔镜阑尾手术后腹壁坏死性筋膜炎一例

  韩博强, 石鑫, 刘宏斌, 韩晓鹏

  腹部外科. 2019, 32(4): 313-315. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2019.04.017

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  目的 通过病例回顾及文献分析，增强对腹腔镜术后腹壁坏死性筋膜炎发生的认识，提高对其的诊断及治疗水平。方法 2018年9月13日收治1例腹腔镜阑尾切除术后戳卡孔感染并迅速发展为腹壁坏死性筋膜炎并出现感染性休克病人，对该例病人的临床资料进行分析并复习相关文献。结果 腹腔镜阑尾手术后腹壁坏死性筋膜炎CT可见明显皮下积气、水肿，给予积极手术清创、充分引流及合理抗生素的应用，病人得以治愈并顺利出院。结论 腹腔镜阑尾手术后腹壁坏死性筋膜炎的临床表现并不典型，且进展迅速，积极的实验室、影像学检查有助于尽早做出诊断，积极的干预治疗有助于降低死亡率。