2018年, 第31卷, 第1期　刊出日期：2018-02-22

  

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专题评述
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  胃十二指肠手术后淋巴漏及其营养支持治疗

  蔡开琳, 王国斌

  腹部外科. 2018, 31(1): 1-4. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.001

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  胃十二指肠术后淋巴漏主要是由于手术或其他创伤因素导致胸导管或腹腔淋巴管破裂使淋巴液进入胸、腹腔所致。一旦发生高流量淋巴漏时，经常导致脂肪、蛋白质、水及电解质的丢失，病人出现营养不良而衰竭；另外淋巴液中含有大量的淋巴细胞，随着淋巴液丢失可引起体内淋巴细胞功能低下而继发感染，不仅延缓康复时间，严重者可造成病人死亡。淋巴漏后积极行营养支持治疗可帮助病人顺利康复。本文主要从淋巴漏发生的原因、临床表现、诊断和治疗这几个方面对术后淋巴漏进行阐述分析。
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  胃癌手术并发症的处理

  陆云飞

  腹部外科. 2018, 31(1): 5-8,14. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.002

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  腹部手术并发症种类多，影响因素复杂，处理方法各异，适合精准医学的应用。在精准医学理念下，腹部手术并发症处理涵盖整个围手术期，包括术前精准评估、术中精准操作、术后早期发现并发症及术后并发症的个体化处理。同时，要遵循微创外科及加速康复外科等现代外科理念并将其贯彻于术后并发症处理的整个过程。本文将以胃癌术后并发症处理为例进行阐述。
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  直肠癌手术常见并发症及其处理

  吴现瑞, 张宗进, 兰平

  腹部外科. 2018, 31(1): 9-14. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.003

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  直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，手术仍是治疗直肠癌最有效的方法。伴随着低位、超低位保肛术式的开展，直肠癌手术并发症的发生率仍维持在较高水平，困扰着结直肠外科医生。手术并发症不仅可影响短期手术疗效、增加病人负担和费用、延长住院时间，而且可影响远期生存。因此，充分认识直肠癌手术常见并发症及其处理方法，对于减少手术并发症的发生、降低并发症的影响和提高手术疗效具有重要的作用。本文将从术中并发症和术后并发症两个方面系统评述直肠癌手术常见并发症的原因和处理方法。
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  重症急性胰腺炎手术及其并发症的处理

  费健, 赵治锋, 韩天权

  腹部外科. 2018, 31(1): 15-18. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.004

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  重症急性胰腺炎是一种起病急、发展快、部分预后差的急腹症。目前在其治疗中，手术清创仍然占据重要地位。本文针对其手术治疗的进展及其并发症的新认识结合近期上海交通大学医学院附属瑞金医院外科的资料进行探讨，以进一步减少其并发症发生，改善手术效果。
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  胰十二指肠切除术术后并发症的预防及处理

  李冠群, 孙备

  腹部外科. 2018, 31(1): 19-22,37. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.005

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  随着胰十二指肠切除术技术水平的进步与发展，有效预防并处理术后并发症已成为提高该术式安全性的关键。然而，胰十二指肠切除术后胰瘘与出血仍为困扰胰腺外科医生最大的难题。笔者认为胰十二指肠切除术后并发症的预防应贯穿于围手术期，通过改善术前状态、术中精细操作、选择合适的吻合与引流方式及术后的密切监测等综合预防。对术后并发症采取及时、有效的处理措施，主要包括通畅引流、合理应用药物、调整营养支持方式及选择合适外科干预方式与时机等。从多学科、多系统入手，将传统方式与新近理念相结合，根据实际情况选择最佳应对策略，降低胰十二指肠切除术后并发症发生率，并能有效处理，使病人最大程度获益。
论著
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  直肠癌术后严重并发症的危险因素分析

  张宗进, 吴现瑞, 张珑涓, 刘华山, 姚秋琼, 刘炫辉, 周驰, 何小文, 王磊, 吴小剑, 汪建平, 兰平

  腹部外科. 2018, 31(1): 23-28. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.006

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  目的 探究直肠癌保肛术后30 d严重并发症的危险因素。方法 回顾性分析中山大学附属第六医院2010年1月至2014年10月间接受直肠癌保肛手术的956例病人的临床病理及并发症资料，采用单因素和多因素Logistic回归模型分析直肠癌保肛手术术后30 d内严重并发症（Clavien-Dindo分级 ≥ Ⅲ级）的危险因素。结果 956例病人中严重并发症发生率为6.3%（60/956）。按Clavien-Dindo并发症分级：Ⅲa级36例，Ⅲb级12例，Ⅳa级5例，Ⅳb级5例，Ⅴ级2例。单因素Logistic回归分析显示，术前合并症（OR=1.781、95% CI为1.04~3.048、P=0.035），术前白蛋白（OR=6.979、95% CI为3.057~15.930、P<0.001），术中估计出血量（OR=2.386、95% CI为1.375~4.138、P=0.002），术中输血（OR=2.698、95% CI为1.088~6.695、P=0.032）与直肠癌术后严重并发症的发生有关。Logistic多因素回归分析显示，术前存在合并症（OR=2.051、95% CI为1.160~3.627、P=0.014），术前白蛋白（≤ 35 g/L）（OR=4.652、95% CI为1.776~12.182、P=0.002），术中估计出血量（>150 ml）（OR=2.131、95% CI为1.190~3.816、P=0.011）是直肠癌术后严重并发症发生的独立危险因素。结论 术前存在合并症、低白蛋白血症及术中出血量大是直肠癌术后30 d内发生严重并发症的危险因素。
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  胃切除术后早期胃镜检查及内镜下止血安全有效性探讨

  曹英豪, 沈黎明, 曹恒, 邓胜和, 李疆, 吴轲, 王继亮, 陶凯雄, 王国斌, 蔡开琳

  腹部外科. 2018, 31(1): 29-32. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.007

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  目的 探讨胃切除术后早期胃镜检查及内镜下止血的安全性和有效性。方法 回顾分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2006~2016年间胃手术后早期行内镜下检查吻合口286例病人资料以及术后吻合口出血29例病人的处理方法和结果。结果 胃手术后早期行内镜检查吻合口的286例病人中，3例无法到达吻合口，其余均行常规检查，所有病人住院期间无再发出血、穿孔等情况。收治的29例上消化道出血的病人中，7例病人出血后先行保守治疗，经保守治疗无效后再行内镜下止血；22例病人并发出血后直接行内镜下止血。最终28例病人经过内镜下治疗成功止血，均无再发出血；1例病人止血失败行介入栓塞止血。结论 胃手术后早期行内镜检查不增加吻合口出血、穿孔等风险。术后上消化道出血早期行内镜下止血是安全、有效的，能明显提高止血成功率，降低再手术率，缩短病人住院时间。
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  胃癌根治术后迟发性出血的原因分析及其防治

  王君辅, 李红浪

  腹部外科. 2018, 31(1): 33-37. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.008

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  目的 总结分析胃癌术后迟发性出血的原因及防治方法。方法 对南昌大学第二附属医院2015年1月至2015年10月共294例胃癌根治术病人的临床资料进行回顾性分析。结果 294例胃癌根治术病人中有15例发生迟发性出血，发生率为5.1%（15/294），二次手术率为73.3%（11/15），病死率为40.0%（6/15）；术后迟发性出血组（15例）与正常组（279例）比较，原发疾病的分布、病人术后第2天的一般情况等差异均无统计学意义（P>0.05）；术后迟发性出血与术后缝扎线及血管夹松脱，电刀、超声刀灼伤形成假性动脉瘤破裂、腹腔感染、胃酸腐蚀、外力因素等原因有关；术后迟发性出血多为脏器血管性出血，占46.7%（7/15）。结论 胃癌术后迟发性出血二次手术率及病死率极高，重大血管出血、吻合口漏、十二指肠残端破裂是重要的危险因素，腹腔动脉性出血及吻合口瘘并发症引起的出血是主要的致死原因；临床中综合病人出血情况及原因采取积极有效的治疗对策，可降低病死率。
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  肝移植术后吻合血管并发症的危险因素分析

  林婷, 张春, 崔瑞霞, 张靖垚, 董顺斌, 王瑞涛, 张晓刚, 刘学民, 王博, 刘昌

  腹部外科. 2018, 31(1): 38-41,51. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.009

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  目的 探讨肝移植术后吻合血管并发症的危险因素。方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院2011年2月至2017年10月共计381例肝移植病人的临床资料。经血管造影证实血管并发症者15例作为病例组，选择同期无术后并发症病人252例作为对照组。结果 肝移植术后血管并发症总体发生率为3.9%；其中，肝动脉并发症发生率为2.9%，门静脉并发症发生率为0.5%，下腔静脉并发症发生率为0.5%。病例组和对照组病人在年龄、性别、术中出血量、术中尿量、手术时间、热缺血时间、冷保存时间上的比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。病例组术前血管病变及相关手术史11例（73.3%），对照组106例（42.1%），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。病例组病人与对照组相比，术中液入量增加[（8 168.0±914.2） ml和（6 458.0±157.6） ml]，并经历较长的无肝期[（57.7±5.8） min和（50.8±0.7） min]，且住院时间显著延长[（34.4±3.9） d和（20.1±0.7） d]，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.001）。结论 肝移植术后吻合血管并发症相对少见，主要与术前血管病变、相关手术史以及术中无肝期时间延长、液入量增加有关。一旦发生，将显著延长病人住院时间，需要引起医务工作者的注意。
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  肝移植术后移植物抗宿主病六例临床分析

  王跃, 彭伟, 张洪涛, 李琳, 陶开山, 窦科峰, 杨诏旭

  腹部外科. 2018, 31(1): 42-47. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.010

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  目的 探讨肝移植术后移植物抗宿主病的治疗方案。方法 回顾性分析1997年3月至2017年12月第四军医大学附属西京医院肝胆外科器官移植中心6例诊断为肝移植术后移植物抗宿主病病人的临床资料。均采取减半或停止免疫抑制剂，同时使用大量皮质醇激素联合免疫球蛋白的治疗方法，并积极预防感染和对症支持治疗。结果 1例未见好转，最终死于肺部感染、多脏器功能衰竭；5例病人治疗后体温降至正常，皮疹逐渐消退，白细胞逐渐恢复正常，其中1例在治疗43 d后因消化道大量出血死亡，其余4例痊愈出院。结论 肝移植后移植物抗宿主病预后极差，提倡早期诊断和早期治疗。使用皮质醇激素冲击治疗联合免疫球蛋白，同时减半至暂时停止常规免疫抑制剂，此方法有效。
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  胆道术后胆道良性狭窄17例临床分析

  杨强, 张爱民, 陈晓燕, 叶子, 邢志祥, 沈世强

  腹部外科. 2018, 31(1): 48-51. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.011

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  目的 分析胆道术后发生胆道良性狭窄的原因及诊治情况，提高其防治水平。方法 回顾性分析武汉大学人民医院2015年1月至2016年6月胆道术后胆道良性狭窄病人17例，对其病因、诊断及治疗进行分析。结果 17例病人中，11例病人因术中医源性胆管损伤导致术后狭窄，3例病人因T管拔除过早导致术后狭窄，3例病人因其他不明原因导致术后狭窄。其中行支架置入治疗7例，行狭窄部成形治疗2例，胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗5例，行狭窄部球囊扩张治疗3例。17例病人术后3 d较术前血清总胆红素及主要症状明显改善（P<0.05），且均恢复良好出院。术后随访6个月至2年，15例病人无任何胆道系统症状；2例病人偶尔有短暂症状，但无需治疗；无病人出现明显与胆道系统有关且需要进一步治疗的症状，总体效果良好。结论 胆道术后胆道良性狭窄主要原因为术中医源性胆管损伤，但仍有部分病人狭窄原因不明，应在术中积极预防医源性胆管损伤。胆道术后胆道良性狭窄以胆总管下段和肝门部狭窄为主，治疗方法主要包括手术治疗和介入治疗，选择合适的治疗方法可以有效提高临床治疗效果。
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  老年重症急性胰腺炎病人急性肺损伤的危险因素分析

  魏焱, 陈炯, 陈秋星

  腹部外科. 2018, 31(1): 52-55. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.012

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  目的 探讨老年重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病人急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的危险因素。方法 将安徽省立医院普外科收治的95例老年SAP病人根据SAP急性反应期是否发生ALI分为两组：发生者为APALI组，未发生者为N-APALI组。整理SAP急性反应期（入院24 h）两组病人的各项临床资料，分别进行单因素及多因素分析，探寻SAP急性反应期导致ALI的独立危险因素。结果 95例SAP病人中并发ALI 39例（发生急性呼吸窘迫综合征16例），N-APALI组56例。老年SAP病人ALI的发生与年龄、胸腔积液、腹腔感染、体质量指数（BMI）、基础病个数、急性胰腺炎的CT严重度指数（CTIS）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）分值、严重度床边指数（BISAP）评分、中心静脉压、红细胞压积、血肌酐、C反应蛋白（CRP）、血渗透压、降钙素原、血Ca²⁺、血白蛋白、血糖（GLU）具有明显相关性，两组比较差异均具有统计学意义（P均<0.05）。进行多因素Logistic分析，CRP、Ca²⁺浓度、GLU为独立危险因素。CRP>153.0 mg/L、Ca²⁺<1.81 mmol/L、GLU>9.15 mmol/L的RR值分别为：7.250、22.500、7.636。结论 CRP、Ca²⁺浓度、血糖是老年SAP并发ALI的独立危险因素，需引起临床重视。
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  先天性巨结肠再手术60例临床分析

  刘强, 罗意革, 陈嘉波, 李威汉, 李伟, 王从军

  腹部外科. 2018, 31(1): 56-59. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.013

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  目的 分析先天性巨结肠根治术后再次手术的原因、总结处理策略，以提高临床疗效。方法 回顾性分析2005年1月至2015年12月先天性巨结肠根治术后因各种原因于广西医科大学第一附属医院小儿外科再次手术治疗的60例患儿临床资料，对其再手术原因进行分析、对手术方式及疗效进行总结。结果 60例患儿再次手术原因分别为：便秘复发28例（46.7%），吻合口漏20例（33.3%），粘连性肠梗阻7例（11.7%），其他原因5例。首次手术年龄<1岁患儿与 ≥ 1岁患儿术后便秘复发发生率的差异无统计学意义（χ²=2.188，P>0.05），先天性巨结肠不同的首次根治手术方式间再次手术发生率差异无统计学意义（χ²=4.390，P=0.222）。再次手术后死亡1例。48例获1~11年随访，其中44例排便功能良好，1~3次/d；4例大便次数多，5~11次/d，有少量肛周污粪。13例术后出现小肠结肠炎，经保守治疗后好转，无大便失禁患儿。结论 术后便秘复发、吻合口漏是先天性巨结肠根治术后再次手术的主要原因，再次手术效果良好，Soave术式安全有效，为便秘复发后再次手术常用术式。患儿手术年龄与便秘复发无明显相关性，先天性巨结肠首次手术方式与是否需再次手术无明显相关性。
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  日间手术治疗5 633例小儿腹股沟疝分析

  刘俊, 张雪林, 冯泽会, 郑新

  腹部外科. 2018, 31(1): 60-63. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.014

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  目的 总结近10年来采用开放式微小切口手术方式治疗小儿腹股沟疝的疗效。方法 回顾性分析湖北医药学院附属东风医院胃肠小儿外科2007年1月至2016年12月期间，5 633例（6 070侧）小儿腹股沟疝日间手术的临床资料。结果 患儿住院时间8~24 h，平均（9.51±2.34） h。32例因术后阴囊血肿而行二期手术，精索粘连导致睾丸上提6例。随访12个月，有效随访4 078例（72.39%），复发28例（0.50%，28/5 633）。结论 日间进行微小切口手术治疗小儿腹股沟疝能够取得良好效果。
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  肝细胞癌组织中DCLK1蛋白的表达及其临床意义

  梁东, 黄起桢, 张翔, 罗柳平, 黎蕴通, 曾永毅

  腹部外科. 2018, 31(1): 64-67. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.015

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  目的 探讨肝细胞癌（肝癌）组织中双肾上腺素样激酶1（Doublecortin-like kinase 1，DCLK1）的表达情况、病人的临床病理特点及其与预后的关系。方法 收集2012年6月至2015年6月在福建医科大学孟超肝胆医院收治的施行根治性肝癌切除术52例病人的临床病理资料，使用相应癌和癌旁组织构建组织芯片，采用免疫组织化学法检测癌和癌旁组织标本中DCLK1和OV6的表达情况，回顾性分析差异化表达DCLK1病人的性别、年龄、肝硬化状况、甲胎蛋白（AFP）、肿瘤直径、肿瘤数目、包膜状况、微血管侵犯等临床病理指标，Kamplan-Meier法进行生存分析。结果 DCLK1在肝癌组织中高表达18例（34.6%），在癌旁组织中高表达8例（15.4%），结果显示差异有统计学意义（P<0.05）；OV6在肝癌组织中高表达20例（38.5%），在癌旁组织中高表达9例（17.3%）；DCLK1蛋白在肝癌组织中的表达与AFP、微血管侵犯相关（P值分别为0.007、0.038），且与OV6的表达呈正相关（r=0.505，P<0.001）；DCLK1表达水平与肝癌术后3年的无瘤生存率相关（P=0.022）。结论 DCLK1在肝癌组织中表达明显高于癌旁组织，其高表达提示预后不良，DCLK1可能是肝癌诊断及判断预后的一个潜在的分子标志物。
综述
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  肝细胞癌解剖性肝切除进展

  章家超, 孙早喜, 赵中辛

  腹部外科. 2018, 31(1): 68-72. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2018.01.016

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  在我国，肝细胞癌是一种仅次于肺癌、胃癌的常见恶性肿瘤，新发病例及死亡病例居世界之首。肝细胞癌的治疗方案众多，主要可以分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗主要有解剖性肝切除和非解剖性肝切除。本文就肝细胞癌解剖性肝切除术的手术适应证、手术方式及手术效果等方面的研究进展作一综述。